Классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Классификация В.И.Бургонской, Ю.И.Бернадского (1970).
Выделяют:
• артриты (острые и хронические),
• артрозы (склерозирующие и деформирующие),
• артритоартрозы.
Классификация В.А.Хватовой (1982).
Выделяют:
• артриты (острые и хронические),
• артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения),
• мышечно-суставные дисфункции,
• анкилозы,
• опухоли.
Осложнения: стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска.
Классификация П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина (1997).
Выделяют:
АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)
1. Воспалительные (артриты).
2. Невоспалительные.
2.1. Внутренние нарушения.
2.2. Остеоартрозы:
• не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные)
• связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)
2.3. Анкилозы.
2.4. Врожденные аномалии
2.5. Опухоли
НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ (связанные с поражением жевательных мышц).
1. Бруксизм.
2. Болевой синдром дисфункция ВНЧС.
3. Контрактура жевательных мышц.
Согласно МКБ - 10 заболевания сустава отнесены к двум классам.
Класс XII Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава».
1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
2. Щелкающая челюсть.
3. Вывих и подвывих ВНЧС.
4. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
5. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
6. Остеофиты височно-нижнечелюстного сустава.
7. Другие болезни ВНЧС.
8. Болезнь ВНЧС неуточненная.
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:
Артропатии:
1. Инфекционные артропатии: пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера.
2. Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит.
3. Травматические артропатии.
Артрозы:
1. Полиартроз.
2. Остеоартроз.
3. Первичный артроз.
Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельные группы заболеваний ВНЧС:
1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей (XIII класс);
2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц (XII класс) и строением зубочелюстной системы.
Обследование больных с патологией височно-нижнечелюсного сустава
Клинические методы:
Жалобы больных с зболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
1.Боль в области сустава:
• при воспалительных заболеваниях – постоянна;
• при дегенеративно-дистрофических процессах – возникает при движениях нижней челюсти;
• при функциональных нарушениях – связана с психоэмоциональным напряжением, сопровождается вазомоторными расстройствами и парестезиями, возникает после нерационального протезирования или удаления группы зубов;
• при артрозе –усиливается к вечеру;
• при ревматоидном артрите – утренняя скованность и боль в суставах;
• при бруксизме – возникает во время сна или сразу после него;
2. Ограничение подвижности нижней челюсти.
Причины:
• боль (рефлекторная контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите);
• механическое препятствие при внутренних нарушениях в суставе ( невправляемый вывих суставного диска, его деформация);
• деформация суставной головки, суставного бугорка при системных заболеваниях, артрозах и артритах.
3. Аускультативные признаки. Выделяют:
• щелчки (при нарушениях координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях),
• хруст (связан с деформацией суставных поверхностей, уменьшением количества суставной жидкости),
• шум трения (связан с уменьшением количества суставной жидкости).
Анамнез заболевания.Как давно появились признаки заболевания, с чем они связаны, проводилось ли лечение и его эффективность. Определяются факторы риска заболеваний суставов.
Анамнез жизни. Выясняется наличие системных заболеваний, проявляющихся патологией суставов.
Методы объективного исследования височно-нижнечелюстного сустава.
1. Антропометрическое исследование. Определяется симметричность лица, соответствие верхнего, среднего и нижнего отделов.
2. Оценка прикуса. Проводится при осмотре полости рта, на моделях челюстей, загипсованных и окклюдаторы или артикуляторы. Чаще всего имеются те или иные нарушения окклюзионных взаимоотношений, однако отсутствие жалоб на патологию суставов свидетельствует об адаптации жевательного аппарата к этим нарушениям.
3. Пальпация сустава и жевательных мышц. Пальпация сустава проводится кпереди козелка уха или в области наружного слухового прохода при сомкнутых челюстях, в момент открывания рта и при широко открытом рте. При пальпации жевательных мышц определяется их эластичность, напряжение и болевые точки.
4. Определение объема движений. Максимальное открывание рта в норме – 40-50мм.
5. Аускультация сустава. Проводится с помощью фонендоскопа или специальных аппаратов (электро- и фонокардиоргафов). Необходимо проводить сравнительную аускультацию обеих суставов. В норме суставы издают одинаковые нежные звуки перемещающейся суставной головки вместе с диском по заднему скату суставного бугорка. При патологии сустава определяются крепитация, хруст и щелканье.
Лабораторные исследования:
1. Клинические, биохимические исследования, оценка системы иммунитета.
2. Качественный состав синовиальной жидкости. В норме синовиальная жидкость прозрачная, хорошей вязкости, муциновый осадок плотный, в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5 000 клеток, нейтрофилы составляют 50%. При воспалительных процессах в суставе - определяется низкая вязкость, плохой муциновый сгусток, высокий цитоз (до 50 000 клеток в 1 мкл).
3. Гистологическое исследование биоптата синовиальной оболочки.
4. Бактериологическое исследование синовиальной жидкости (при инфекционных артритах).
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Особенности рентгенологического исследования височно-нижнечелюст-ных суставов:
• Необходимо одновременное исследование обоих суставов.
• Изучение движения нижней челюсти в разных фазах открывания полости рта.
Методы исследования:
1.Обзорные рентгенограммы:
а) Методика Шюллера – боковая рентгенограмма височной кости. Используется большой рентгенологический аппарат;
б) Методика Бордеса в модификации Парма – боковая рентгенограм-ма сустава с использованием дентального аппарата при открытом рте.
Обзорные рентгенограммы применяются при грубой патологии суставов: вывих суставной головки, перелом суставного отростка, выраженные участки остеопороза и остеосклероза.
Томография - послойная рентгенография. Глубина среза профильных снимков 2-2,5 см, во фронтальных проекциях – 11-13 см.
Методика позволяет оценить состояние костных элементов сочленения, внутрисуставной диск и внутрисуставные отношения в сагиттальной и фронтальной проекциях.
Зонография – послойная рентгенография с малым углом качания трубки от 80 до 150. Позволяет выделить толстый слой объекта, то есть зону имеющий ширину от 1,5 до 2,5 см.
Преимущества зонографии:
• позволяет избавиться от мешающих теней;
• уменьшение числа срезов;
• уменьшение нагрузки на трубку;
• уменьшение облучения;
• позволяет получить одновременное изображение обоих суставов и соотношение элементов сочленения;
• форма и размеры костной поверхности соответствуют истинным.
Очень часто в стоматологии применяется ортопантомография, которая является разновидностью панорамной зонографии. В отличие от линейной зонографии, при панорамном исследовании суставы отражаются в косых проекциях, что искажает картину костных элементов и рентгеновской суставной щели.
Контрастная артрография.
Для введения в полость сустава используются: триомбраст, верографин, иодамид, иодлипол.
Необходимо выполнять следующие правила проведения артрографии:
• Артрографию необходимо начинать с нижнего отдела сустава и вводить не более 0,5 мм контрастного вещества.
• В верхний отдел сустава можно ввести до 1 мл контрастного вещества.
• Контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, не попадает в другой.
• Выполняется только опытными специалистами, является сложной и болезненной методикой.Наиболее часто используется при предстоящем оперативном вмешательстве на суставе. Позволяет получить информацию о состоянии и расположении суставного диска.
Компьютерная томография - позволяет получить изображение только костных суставных поверхностей и их отношение друг к другу.
Магниторезонансная томография позволяет получить изображение не только костных массивов, но и связочного аппарата, капсулы, внутрисуставного диска. Исследование требует большого опыта и выполняется только в специализированных центрах
Рентгеноанатомия височно - нижнечелюстного сустава в норме.
• Для нормального сустава характерна четкость и непрерывность кортикальной пластинки в области суставных поверхностей.
• Суставные головки располагаются во впадинах центрально или занимают верхневнутренний угол.
• Суставная площадка занимает две трети овальной поверхности головки.
• Просвет рентгенологической суставной щели одинаков во всех ее отделах или более узок в переднем отделе. При широком открывании рта головка суставного отростка контактирует с вершиной суставного бугорка. Между кортикальными пластинами на вершине суставного бугорка и головки остается просвет в 1 мм. Если 2/3 суставной площадки головки нижней челюсти располагаются кпереди от вершины суставного бугорка, можно говорить о подвывихе нижней челюсти, а если контакт суставных площадок полностью утерян – о полном ее вывихе.
• Ни при каких видах прикуса головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находиться ниже уровня глазеровой щели.
Рентгенологические признаки деформирующего артроза: сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка, изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов; уплощение или экзофитные образования на бугорке. Экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи.
Рентгенологические признаки артрита: вначале - резкое нарушение подвижности головки. Через 15-20 дней возникает остеопороз головки и неравномерное сужение рентгеновской суставной щели. При распространении воспалительного процесса на костные элементы сустава кортикальные замыкательные пластинки в отдельных участках теряют четкость, выявляются краевые узуры головки и заднего края бугорка.
Рентгенологические признаки костного анкилоза: изображение рентгеновской суставной щели отсутствует или она видна частично. Структура костной ткани головки переходит на костную ткань впадины сустава. Функция сустава отсутствует полностью.