Автор: Administrator   
26.06.2014 05:40

Лепра в полости рта

Лепра (lepra; устаревшее название - проказа) - инфекционное заболевание человека, которое вызывается микобактериями лепры и характеризуется разными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и полости рта, периферической нервной системы, глаз, а при поздней диагностике - внутренних органов и костно-мышечного аппарата.

Больные лепрой чаще обращаются к дерматологу. Однако опасность этого заболевания заключается в том, что проявления на коже, даже длительные, не вызывают у человека болевых ощущений. Поэтому часто больной приходит на прием к врачу ( невропатологу, терапевту, иногда — хирургу, офтальмологу, отоларингологу, стоматологу) с первыми жалобами уже при более запущенной стадии заболевания. Эффективность оказания медицинской помощи больным лепрой и успехи в борьбе с ней зависят от знания врачами всех профессий клиники ранних проявлений заболевания и принципов организации противолепрозных мероприятий.

Этиология лепры

Возбудителем лепры является грамм положительная кислотоусточивая микобактерия Ганзена-Нейссера — облигатный внутриклеточный паразит клеток ретикулоэн-дотелиальной системы (системы макрофагов). Микобактерии лепры по своим микробиологическим свойствам, размерам, внешнему виду схожи с возбудителем туберкулеза.

Большинство специалистов считает достоверным воздушно-капельный путь передачи инфекции, не исключая одновременно возможность чрескожного заражения — через зараженные предметы больного, а также зараженные пищевые продукты. Доказано также выделение микобактерий с молоком больных матерей.

Лепра — заболевание с четко определенным социальным компонентом. Современная география распространения лепры четко свидетельствует о связи частоты заболеваемости с экономическими показателями жизни групп населения, уровнем общей и санитарной культуры, развитием локальных служб охраны здоровья. В странах с высокими показателями уровня жизни лепра совсем ликвидирована, или сведена к спорадическим случаям.

В настоящее время в разных странах мира получили признание две основные классификации лепры: Мадридская (1953) и Ридли-Д-жолпинга (1966). Последнюю X Международный конгресс по лепре (Берген, 1973) рекомендовал для пользования в научных и практических целях. Она базируется на распределении больных лепрой в зависимости от состояния иммунологической реактивности и данных гистопатологических, бактериологических и иммунобиологических исследований.

Лепроматозный процесс рассматривают как непрерывный спектр иммунологических изменений, обусловленных туберкулоидным (ТТ) и лепроматозным (LL) типами лепры, которые называются полярными группами. Кроме того, выделяют три основные промежуточные группы (формы): погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную. Помимо этого, выделяют недифференцированную форму, а в последнее время еще введено понятие субполярных форм заболевания. Все формы лепры различают по характеру клинических признаков, течению, прогнозу, а также эпидемиологической значимостью.

Клиника лепры

Наиболее четко в клинике проявляются полярные типы лепры. Туберкулоидный тип лепры (ТТ) характеризуется более легким (по сравнению с типом LL) течением, лучше поддается терапии. При этом типе лепры поражаются в основном кожа и периферические нервы, реже — некоторые внутренние органы. Микобактерий лепры выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании. В соскобах с поражений кожи, СО носа, рта они, как правило, отсутствуют.

Проявления ТТ типа лепры на коже имеют вид одиночных пятен, папулезных высыпаний, бордюрных или саркоидных элементов(в зависимости от стадии). Характерным признаком этих высыпаний является раннее нарушение на их поверхности тактильной, температурной и болевой чувствительности и потому возможны глубокие ожоги и грубые рубцы как следы перенесенных термических поражений. Иногда вокруг бляшек и бордюрных элементов выявляется гипопигментация кожи в виде узкого ободка. На месте любых элементов туберкулоидного типа лепры всегда остаются гипопигментные пятна, а в случае глубокой инфильтрации — атрофия кожи.

Тип LL отличается большим разнообразием проявлений на коже, вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним поражением нервной системы; сложнее поддается лечению. К тому же, во всех случаях заболевания выявляют большое количество микобактерий лепры. Лепроминовая реакция отрицательная.

Для клиники других разновидностей лепры в той или иной мере присущи признаки обоих полярных типов лепры.

Начальные высыпания на коже при лепроматозном типе чаще всего имеют вид многочисленных эритематозно-пигментных или эритематозно-гипопигментных пятен, характерными признаками которых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров. Эти пятна имеют гладкую блестящую поверхность. Локализуются чаще на лице, разгибательных поверхностях кистей рук, предплечий и голеней, а также на ягодицах. Со временем первоначальная окраска пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, ржавый) оттенок. Чувствительность и потоотделение в пределах пятен не нарушены. Инфильтрация кожи сопровождается усилением функции сальных желез и кожа в зоне пятен и инфильтратов становится «жирной», лоснящейся, с расширенными фолликулами (имеет вид апельсиновой корки). При диффузной инфильтрации кожи лица, при которой волосистая часть головы, как правило, не поражается, естественные морщины и складки углубляются; надбровные дуги резко выступают, нос утолщается, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид («львиная морда»). Не развиваются инфильтраты в области так называемых иммунных зон — на коже локтевых и подколенных сгибательных поверхностей, внутренней части век, подмышечных впадин.

В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размером 1 - 3 мм до 2-3 мм. Лепромы чаше локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже бедер, ягодиц, спины. Лепромы четко отграничены от окружающей кожи, безболезненны. В зависимости от глубины залегания инфильтрата лепромы бывают дермальными или гиподер-мальными. Чаще всего (при отсутствии специфической терапии) лепромы изъязвляются. Язвы могут сливаться, образуя значительные язвенные поверхности.

Во всех случаях при лепроматозном типе поражается СО носа, а в запущенных случаях - СОПР (десна, небо, спинка языка, красная кайма губ, гортань). Как и на коже, проявления лепры на СОПР разнообразны и характеризуются стадийностью развития: инфильтрация — бугорок — язва рубец.

Лепроматозный инфильтрат на СОПР серовато-белый, иногда с тем но-синими участками, слегка поднимается над окружающей его СО. Впоследствии на фоне инфильтрата бессистемно появляются одиночные или множественные бугорки матово-розово го или серовато-розового цвета, склонные к периферическому росту и слиянию. Вначале они плотные, но со временем размягчаются и через некоторое время на бугорках появляются небольших размеров язвы с бугристой основой и неровными, слегка приподнятыми краями, т.е дно язвы представлено бесструктурными некротическими массами, которые переходят в грануляционную ткань. Заживая, язвы оставляют после себя округлые или лучистые гладкие, блестящие, белого цвета рубцы, которые могут обусловливать деформацию мягкого неба, языка, а тем временем возникают новые инфильтраты, бугорки и язвы. Иногда бугорки, минуя стадию язвы, могут рубцеваться.

В зависимости от локализации, лепрозные поражения имеют определенные особенности. Так, на СО губ вначале появляются диффузное покраснение, синюшные пятна, утолщение эпителия. Лепрозные бугорки, которые сильно выражены на красной кайме губ, на внутренней поверхности их встречаются реже и располагаются в подслизистой основе. Бугорки долгое время остаются без изменений, но со временем они могут трансформироваться в безболезненные поверхностные язвы, выделения из которых, высыхая, образуют светло-желтые корки. Рубцевание язв обусловливает деформацию губ.

На деснах лепрозные поражения начинаются с инфильтрации. Отечные десна становятся рыхлыми, красными, иногда цианотич-НЫМИ, кровоточат, безболезненны. На поверхности СО образуются эрозии, которые, рубцуясь, ведут к сморщиванию десневого края, Наступает ретракция десен, оголение корней зубов.

При всех формах лепры обычными являются изменения периферической нервной системы и ногтей. Ногти становятся блеклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, крохкими, легко расслаивающимися.

Особенностью лепрозных невритов является их восходящий характер и «островной» (римускулярный) тип нарушения чувствительности, что обусловлено первоочередным поражением нервных окончаний в очаге высыпаний, поражением кожных веточек и отдельных нервных стволов. Обычно нервные стволы поражаются вначале в определенных участках, которые считаются наиболее уязвимыми для микобактерий лепры (участки предилекции). Чаще всего инвалидность при лепре обусловлена как раз поражением периферической нервной системы (в том числе и трофическими язвами).

Диагностика лепры

Основным для правильного диагноза лепры является знание и оценка клинических проявлений заболевания, а также данных функциональных и лабораторных исследований. Важное значение имеет анамнез (проживание в эндемической зоне, контакт с больными лепрой). Следует учитывать давность имеющихся высыпаний и пятен, жалобы больных на парестезию кожи рук и ног, неврологические и артритические боли в конечностях, нарушение чувствительности на отдельных участках кожи, ожоги и рубцы кожи неизвестного происхождения, ухудшение носового дыхания, частые носовые кровотечения. При обследовании решающее значение имеет осмотр всей поверхности кожи, который необходимо проводить при хорошем дневном боковом освещении, пользуясь при необходимости лупой. Важным критерием диагностики лепры является нарушение поверхностной чувствительности кожи и трофические изменения, обусловленные поражением нервных окончаний. Поэтому, во всех случаях высыпаний на коже, которые не регрессируют при проведении обычной терапии, необходима консультация дерматолога и проведение соответствующих дополнительных обследований.

Обследованию на лепру подлежат лица, которые жалуются на снижение или исчезновение чувствительности в отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры в Y, IY, III пальцах верхних конечностей, начальную атрофию мышц, пастозность кистей и стоп, стойкое поражение СО носа, трофические язвы.

Для ТТ типа лепры характерно довольно раннее поражение периферической нервной системы выявить которое помогают функциональные пробы с никотиновой кислотой, горчичником, на потоотделение, гистаминовая и др.

Бактериоскопическое исследование. Мазки готовят из скарификатов кожи не только очагов поражения, но и надбровных дуг, мочек ушей, подбородка, соскоба со СО носа, дна и краев язв СОПР. Окрашивают по Циль-Нильсену. Микобактерии лепры находятся как в глубоких, так и в поверхностных слоях эпителия, в цитоплазме эпителиальных клеток.

Основным показателем иммунореактивности организма человека относительно возбудителя лепры является внутрикожная лепроминовая проба (реакция Митсуда).

Дифференциальная диагностика лепры

Проводят разграничение с неспецифическими язвами СОПР и поражениями при туберкулезе, сифилисе, опухолевых процессах.

Лечение лепры

Лечение больных лепрой, как правило, начинается в стационаре противолепрозного учреждения. Все впервые выявленные больные, независимо от места проживания, подлежат госпитализации для углубленного обследования, включая детальное определение иммунного статуса, и индивидуального лечения.

Основными противолепрозными средствами на сегодняшний день являются препараты сульфонового ряда (диаминодифенил-сульфон, дапсон, авлосульфон, сульфатрон, сулюсульфон, диуцифон и др.), и наряду с которыми применяются рифампицин, лампрен, протионамид и этионамид.

Комплексное лечение больных предусматривает одновременное применение 2-3 противолепрозных препаратов в соединении со стимулирующими, витаминными и общеукрепляющими средствам и. С целью усиления реакций клеточного иммунитета наряду с сульфонами применяют разные иммунотерапевтические препараты, повторные введения лейкоцитарного «фактора передачи», суспензии аллогенных лейкоцитов, тимогена и др.

В зависимости от формы и стадии заболевания лечение больных в современных условиях длится 3-10 лет; при лепроматозном типе лепры противорецидивное лечение в большинстве случаев проводится пожизненно.

По рекомендации ВОЗ, в последнее время per os назначают 2 сильных средства: офлоксацин и рифампицин. Курс лечения - 4 недели.

Профилактика лепры включает индивидуальные и социальные мероприятия. Важнейшее значение имеет проведение общеоздоровительных мероприятий: повышение качества жизни населения, улучшение условий быта, здоровый образ жизни. Для членов семьи больного, обслуживающего медперсонала никаких специальных правил поведения нет. Выписанные из стационара больные в случае сопутствующих заболеваний могут быть госпитализированы в общие и специализированные медицинские учереждения без всяких ограничений. Чрезвычайно важной мерой профилактики лепры с целью выявления больных в наиболее ранних стадиях болезни является регулярное обследование членов семей больных и всех жителей эндемичных по лепре регионов.

Обновлено 29.06.2014 17:10
 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.