Красный плоский лишай в полости рта PDF Печать E-mail
Автор: Administrator   
15.04.2014 17:30

Красный плоский лишай в полости рта

 

Красный плоский лишай (КПЛ) представляет собой узелковое хроническое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых оболочках и нередко имеющее характер лихеноидной реакции.

 

Этиология и патогенез красного плоского лишая

Существует ряд теорий возникновения КПЛ, такие как: 1) неврогенная; 2) токсико-аллергическая; 3) вирусная. Однако полностью причины возникновения этого заболевания до настоящего времени окончательно не выяснены. Не увенчались успехом попытки выделить специфический вирус у лиц с проявлениями КПЛ.

Неврогенная теория КПЛ подтверждается тем, что первые вспышки заболевания у многих пациентов обнаруживались после какого-либо нервного потрясения или после хронического нервного перенапряжения, послужившего провоцирующим фактором. На основании анамнеза и клинического исследования больных КПЛ выясняется, что большинство из них страдает теми или иными расстройствами нервной системы (истерия, неврастения, вегетоневрозы и т.д.).

Большинство больных с КПЛ имеют отягощенный анамнез. А.Л.Машкиллейсон с соавторами отмечают у них различные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и устанавливают зависимость течения КПЛ от патологии внутренних органов.

При гастроскопии, проведенный у больных с эрозивноязвенной формой КПЛ, у большей части обследованных обнаружены изменения слизистой оболочки желудка, аналогичная картина наблюдается у них и на слизистой оболочке полости рта. Однако механизмы взаимосвязи этих изменений окончательно не установлены. Не исключено, что они носят рефлекторный характер, или происходит адсорбция в слизистой оболочке полости рта антигенных структур, исходящих из желудочно-кишечного тракта.

Ряд авторов отмечают связь КПЛ, особенно его эрозивноязвенной формы, с сосудистой и эндокринной патологиями, а именно с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и их сочетанием (в последующем это сочетание получило название синдрома Гриншпана).

Определенное значение в возникновении КПЛ имеет травма слизистой оболочки, в том числе связанная с дентальной патологией: острые края зубов, плохо подогнанные съемные ипластинчатые протезы, нависающие пломбы, а также протезы из разнородных металлов. Наличие в полости рта протезов из разных металлов в сочетании с припоем изменяют микроэлементный состав слюны. В ней появляются примеси разнородных металлов, что способствует возникновению гальванических токов и оказывает ингибирующее действие на ряд ферментов и, как показали исследования Г.А.Кудипа и А.Л.Машкиллейсона, может явиться фактором, провоцирующим возникновение КПЛ.

За последнее время все чаще стали появляться сообщения о развитии КПЛ на слизистой оболочке в ответ на воздействие химических веществ, включая лекарства. Описаны так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафенилдиамином, длительно принимавших тетрациклин, ПАСК, препараты золота. Из этого следует, что КПЛ в некоторых случаях может представлять собой общую аллергическую реакцию организма на некоторые медикаментозные и химические раздражители.

КПЛ чаще всего встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет и вообще у лиц среднего возраста, иногда (значительно реже) диагностируется у молодых людей, детей и стариков.

Методы обследования  больных с красным плоским лишаем

Диагностика заболеваний, связанных с нарушением ороговения слизистой оболочки полости рта, в том числе и КПЛ, требует от врача-стоматолога глубоких знаний не только по своей специальности, но и по другим медицинским профилям.

Клиническое обследование больных с КПЛ включает тщательный сбор анамнеза данного заболевания, выяснения на- следственной предрасположенности с учетом перенесенных ранее заболеваний, выявление сопутствующих заболеваний и их взаимосвязь с основным, этапность проявления клинических симптомов КПЛ (периоды обострения и ремиссии), аллергический фактор. Следует уделить внимание проводимому ранее лечению, его эффективности. При отсутствии положительного результата выясняются возможные причины.

При осмотре непосредственно слизистой оболочки полости рта обращают внимание на наличие признаков воспаления, элементы поражения, их локализацию, существуют ли они постоянно или регрессируют и каким образом, имеет ли место присоединение вторичной инфекции.

Важное диагностическое значение имеет наличие при КПЛ изоморфной реакции (симптом Кебнера), проявляющейся возникновением свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым экзогенным фактором.

В ряде случаев для выявления того или иного морфологического элемента прибегают к методу “витропрессии”, который заключается в надавливании на пораженную поверхность стеклом. Таким методом уточняется характер, окраска, форма элемента.

Должное внимание следует уделить выявлению хронических очагов одонтогенной инфекции, состоянию пародонта, наличию травмирующих факторов и нерациональных конструкций протезов и их связи с возникновением и прогрессированием КПЛ. Выявляют также аллергогенные факторы, включая гиперчувствительность к стоматологическим материалам (пломбировочным, материалам для протеза), а также возможное наличие явлений гальванизма при разнородных металлах в полости рта. Отдельно выясняют зависимость развития и течения КПЛ от общих, фоновых заболеваний организма. Назначают консультации соответствующих специалистов, где выясняют вегетоневротический статус, состояние желудочно-кишечного тракта, сосудистой и гормональной систем, проводят тщательное клиническое и биохимическое исследование крови, мочи, гастроскопию, ректороманоскопию и т.д. по показаниям.

При обследовании больных с КПЛ применяются дополнительные методы обследования: цитологический метод, гистологическое исследование, стоматоскопия, люминесцентное исследование, иногда бактериологическая диагностика, определяется состояние специфической и неспецифической резистентности организма.

Наиболее доступным и распространенным при обследовании больных с КПЛ является гистологическое исследование, которое осуществляется для более детальной оценки воспалительного процесса, формы клинического проявления, обнаружения признаков малигнизации. Биопсию проводят под анестезией с расчетом забора тканевого материала с элементами частично окружающих участков. Цитологический метод применяют с целью уточнения диагноза и дифференциального диагноза, выявления начала малигнизации и особенностей воспалительной реакции. Материал для исследования желательно забирать из различных полей поврежденного участка: центра, периферии, а также брать контрольные мазки-отпечатки с видимо неизмененной слизистой оболочки.

Люминесцентное исследование позволяет изучить картины, наблюдаемые при кератозе в его разнообразных проявлениях, и отдифференцировать один вид кератоза от другого. В лучах Вуда здоровая слизистая поверхность отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом. При КПЛ наблюдается тусклое бело-голубоватое свечение пораженного участка.

Для диагностики КПЛ, если в патогенезе определенная роль принадлежит иммунным, в том числе аутогенным механизмам, применяются иммунологические методы, такие как прямая и непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Элементы поражения при красном плоском лишае

Красный плоский лишай — это проявление комплекса дистрофического и воспалительного процессов с нарушением обмена веществ в коже и тканях полости рта, включая эпителиальный покров слизистой оболочки. КПЛ очень разнообразен и относится к папулезным заболеваниям. Папулы кожи —диаметром до 2 мм, фиолетовой окраски, с гиперкератозом, плотной консистенции, с полигональными контурами и пупкообразным вдавлением в центре.

На коже сначала появляются отдельные папулы. Они слегка инфильтрированы в основании, имеют круглую, овальную или вытянутую форму. Вначале бледно-розового цвета, затем становятся более насыщенными, вплоть до лилово-фиолетового. Ввиду того, что элементы подвергаются ороговению, они слегка возвышаются над окружающей кожей. Характерным является то, что папулы располагаются в виде гнезд — скоплений разной величины и формы. Излюбленными местами локализации на коже являются сгибательные поверхности, область запястного сустава, передняя поверхность голеней, спина, область поясницы, половые органы.

Своеобразную клиническую картину представляет КПЛ на красной кайме губ. У большинства пациентов на ней видны отдельные папулы небольших размеров с полигональным основанием. Отдельные папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Так как папулы подвержены ороговению, они слегка возвышаются над окружающей красной каймой. Ороговение придает папулам беловато-синеватый оттенок.

Значительно чаще папулы КПЛ локализуются на слизистой оболочке полости рта. Здесь они группируются в линии, круги, кружевные сплетения. Отдельные папулы соединяются между собой кератотическими мостиками. Ороговение верхушек папул придает им молочно-синеватый, апполесцирующий оттенок, в отличие от других видов кератоза полости рта (например, желтоватый оттенок кератинизированных бляшек при лейкоплакии).

У отдельных больных папула КПЛ может подвергнуться некротизированию, постепенно распадаясь, и тогда на ее месте возникает эрозия. Более глубокий распад приводит к развитию язвы. В зоне поражения могут возникнуть пузырьки, пузыри, разрывы которых также способствуют развитию глубоких эрозий.

По частоте локализации КПЛ на первом месте находится слизистая оболочка щек в заднем отделе и ретромолярное пространство, далее язык (латеральная и дорзальная поверхности, реже нижняя), губы, десна и, наконец, слизистая оболочка альвеолярного края и твердого нёба.

Клиника красного плоского лишая

Обычно течение КПЛ хроническое, торпидное, однако возможны и периоды обострений. Клиническая картина КПЛ продолжительное время может иметь стертую форму, но через определенный период может развиться обострение процесса, представляющее собой весьма агрессивное проявление комплекса дистрофического и воспалительного процессов с нарушением обмена веществ в тканях полости рта, а присоединение вторичной инфекции усугубляет и без того тяжелую клиническую картину.

Следует различать шесть основных клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ:

— типичную;

— гиперкератотическую;

— экссудативно-гиперемическую;

— эрозивно-язвенную;

— буллезную;

— атипичную.

Крайне редко встречается пигментная форма.

Типичная форма красного плоского лишая

Это классическая форма, которая признана всеми клиницистами. Встречается примерно в 45% случаев.

Жалоб при типичной форме пациент обычно не предъявляет. В некоторых случаях наблюдается чувствительность к острым блюдам и специям, чувство зуда. Эти явления могут возникнуть в продромальном периоде, даже за несколько месяцев до появления папул на слизистой оболочке полости рта.

На фоне видимо неизмененной слизистой оболочки заметны мелкие, до 2 мм в диаметре, узелки серовато-белого цвета с полигональными контурами, которые сливаются между собой, образуя рисунок кружев или листьев папоротника. Папулы могут наблюдаться на дорзальной поверхности языка, слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, иногда на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба.

При гистологическом исследовании папул в эпителии наблюдается умеренная гиперплазия с признаками гиперкератоза и паракератоза, гранулеза, в базальном слое — признаки незначительной вакуолизации, в дальнейшем выраженная дегенерация базального слоя, лимфоидный инфильтрат под эпителием слизистой оболочки.

В мазках-отпечатках с поверхности папулезных элементов, рассматриваемых в лучах Вуда, обнаруживают ороговевшие эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение, а также паракератотические клетки с небольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желтовато-оранжевое свечение.

При флюоресцентном методе исследования папулезные высыпания на губах имеют в лучах Вуда голубовато-белое свечение, а на слизистой оболочке полости рта — белое.

Гиперкератотическая форма красного плоского лишая

Субъективные ощущения у большинства больных отсутствуют. Иногда пациенты отмечают косметический недостаток на слизистой оболочке в виде белых полос. Некоторые больные предъявляют жалобы на незначительную сухость и шероховатость слизистой оболочки. У отдельных больных могут быть жалобы на жжение во рту.

При объективном исследовании на слизистой оболочке на фоне типичных для КПЛ высыпаний образуются сплошные очаги ороговения с четкими границами.

При цитологическом исследовании отмечается более выраженный гипер- и паракератоз, гипергранулез и дегенерация базального слоя.

Экссудативно-гиперемическая форма красного плоского лишая

Встречается, по данным Е.И.Абрамовой и других авторов, примерно у 25% больных КПЛ. Жалобы при этой форме КПЛ, как и при предыдущих, обычно неопределенные, иногда пациенты жалуются на боль при приеме горячей, острой и грубой пищи, иногда возможно чувство жжения, парестезии.

Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется типичными папулами КПЛ, расположенными нагиперемированной и отечной слизистой оболочке. Обычное расположение очагов — в окружении выводных протоков около ушной слюнной железы, на языке, на губах. Нередко отмечается контактная реакция на металлические включения и акрилаты съемных протезов.

Гистологическая картина отражает признаки экссудативного воспаления. В эпителии наблюдается равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных контактов. Клетки шиповидного слоя частично подвергаются кариопикнозу, кариорексису, кариолизису. В соединительнотканном слое выявляют умеренный отек, расширение и заполнение эритроцитами сосудов капиллярного типа, образование периваскулярных инфильтратов, преимущественно из лимфоцитов и полинуклеаров. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Вследствие выраженного отека можно наблюдать разволокнение коллагеновых структур и формирование субэпителиальных полостей. Инфильтраты представлены небольшим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.

В мазках-отпечатках на фоне обилия эритроцитов выявляют эпителиальные клетки, нормальные или дегенерированные. Обращает также на себя внимание обилие клеточных инфильтратов.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая

Встречается примерно у 23% больных КПЛ и является самой тяжелой и трудно поддающейся лечению. Она может возникнуть как осложнение типичной или экссудативно-гиперемической форм в результате эрозирования поверхности высыпаний. Имеются данные о больных, у которых эрозивно-язвенная форма КПЛ развилась на фоне сочетания сахарного диабета с гипертонией, так называемый синдром Гриншиана.

При этой форме КПЛ пациенты проявляют жалобы на значительную болезненность при приеме любой пищи, особенно раздражающей, на чувство жжения.

На слизистой оболочке щек, ретромолярном пространстве, языке имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются в виде рисунка типичные для плоского лишая папулы. Эрозии имеют неправильную форму и полигональные очертания, покрыты фибринозным налетом, под которым располагаются грануляции, при травмировании их может возникнуть кровотечение. Эрозии могут быть единичными, небольшими, малоболезненными, множественными и болезненными, когда поражается почти вся слизистая оболочка полости рта и губ. В окружении долго существующих эрозий и язв определяют четкую демаркационную линию с выраженными признаками кератинизации.

Патогистологическая картина характеризуется глубокими деструктивными изменениями всего эпителиально-соединительнотканного комплекса. Под изъязвлением, покрытым зоной фибрина, наблюдается инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с примесью лимфоцитов и плазматических клеток. В краевом эпителии диагностируют атрофию, акантоз и дистрофию эпителиальных клеток. Инфильтрат глубоко проникает в соединительнотканную основу и наиболее выражен в окружении сосудов. В основании глубоких язв можно встретить фрагменты малых слюнных желез, которые окружены инфильтратом, преимущественно круглоклеточного типа.

В мазках-отпечатках обнаруживают разрушенные, безъядерные эпителиальные клетки или с эксцентрично расположенными ядрами. Имеется обилие кокковой и палочкоядерной микрофлоры, располагающейся по всему полю зрения. Инфильтрат представлен лимфоцитами и нейтрофилами, последние нередко в стадии распада.

Буллезная форма красного плоского лишая

Встречается реже, примерно у 3% больных. Жалобы чаще всего связаны с болью при приеме острой и горячей пищи.

Характеризуется наряду с типичными узелковыми высыпаниями наличием пузырей размером от булавочной головки до фасоли с плотной покрышкой. Пузыри могут сохраняться на слизистой оболочке от нескольких часов до двух суток. Частым местом локализации является дорзальная и боковая поверхности языка, слизистая мягкого нёба, нёбных дужек, иногда слизистая оболочка десны. Эрозии, которые возникают на месте вскрывшихся пузырей, имеют полигональные очертания и покрыты фибринозным налетом. Дно эрозий легко ранимо и кровоточит. Эрозии при этой форме КПЛ довольно быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной.

Патогистологически наблюдаются обрывки пузырей, располагающихся субэпителиально. Нередко под эпителием — полости, изредка наблюдается эпителиальная атипия клеточных структур. В ряде случаев диагностическим признаком являются тельца Сиватта, располагающиеся в области шиповидного слоя и базальной мембраны, представленные округлыми эозинофильными включениями. Сосуды капиллярного типа расширены, тромбированы, имеет место нарушение проницаемости их стенок. Инфильтрация наиболее выражена в.области малых слюнных желез, наблюдается фрагментация и ретенция протоков.

В мазках-отпечатках обнаруживаются измененные клетки эпителия, с увеличенными ядрами, иногда безъядерные, “голые”, инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами, микрофлора — кокковая.

Атипичная форма красного плоского лишая

Встречается примерно у 4% больных. Основные жалобы у пациентов на чувство жжения или болезненность при приеме острой и горячей пищи. Эта форма наблюдается на слизистой оболочке верхней губы и десны. На губе в центральной ее части обычно располагаются два симметричных очага ограниченной застойной гиперемии. Эти очаги несколько выступают над слизистой оболочкой, там же обычно определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого налета. Часто в очагах поражения видны расширенные устья слюнных желез (вторичный гландулярный хейлит). У таких больных в области верхних центральных резцов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, на их поверхности видна нежная, белесоватая сеточка.

Описанные формы КПЛ могут трансформироваться одна в другую, возможен также переход классической формы в осложненные.

КПЛ может возникать одновременно или последовательно на слизистой оболочке полости рта и на коже, о чем всегда должен помнить стоматолог, так как это может помочь в диагностике процесса на слизистой оболочке полости рта.

Несмотря на многообразие форм КПЛ, критериями гистологического диагноза могут быть следующие признаки: гипер- и паракератоз, гидротическая дегенерация в шиповидном слое эпителия, акантоз, лимфоидный инфильтрат, периваскулиты, образование полостей в эпителии и суббазально, изъязвления, ретенция и редукция малых слюнных желез.

КПЛ на слизистой оболочке щек и красной кайме губ может озлокачествляться, что наблюдается примерно у 1 % больных, чаще у лиц пожилого возраста, длительно страдающих этим заболеванием, особенно эрозивно-язвенной формой. Признаками озлокачествления КПЛ является уплотнение инфильтрата в основании повреждения, усиление признаков кератонизации, атипия клеточных эпителиальных структур. Настораживать врача должны длительно не заживающие и не поддающиеся лечению эрозии с выраженным гиперкератозом вокруг.

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая

В классических, типичных случаях, особенно когда имеются высыпания на коже, диагноз КПЛ не представляет затруднений. Однако при расположении высыпаний только на слизистой оболочке полости рта диагностика сложна.

1. Типичную форму КПЛ следует дифференцировать с плоской лейкоплакией слизистой оболочки полости рта. Часто сходной является локализация процесса, а именно на слизистой щек, по линии смыкания зубов, на дорзальной поверхности языка, красной кайме нижней губы. Однако лейкоплакия чаще локализуется возле углов рта и имеет форму треугольника, вершиной обращенного вглубь рта. Лейкоплакия встречается и в области дна полости рта и имеет вид серовато-белой, как бы налепленной пленки. КПЛ в области дна полости рта практически не встречается. При осмотре больных с КПЛ можно выделить типичный морфологический элемент в виде полигональных папул, которые объединяются между собой, образуя определенный рисунок. При лейкоплакии (типичная форма) очаг поражения (ороговения) имеет вид пленки серовато-белого цвета, которая не снимается при поскабливании инструментом. При КПЛ симптом Кебнера положительный (смотри выше методы обследования), при плоской форме лейкоплакии — отрицательный.

2. Типичную форму КПЛ — с признаками вторичного рецидивирующего сифилиса. Сходная картина выражается в том, что наиболее частыми проявлениями вторичного сифилиса на слизистой оболочке полости рта являются папулезные высыпания, которые могут располагаться в любом месте (на миндалинах, дужках, мягком нёбе, на щеках, по линии смыкания зубов, на языке). Папулы при сифилисе более крупные, до 3—10 мм (по сравнению с КПЛ), плотноватые, округлые, сероватого цвета, окружены венчиком из гиперемии, почти не выступают над окружающей слизистой. При поскабливании шпателем образуется красного цвета эрозия (что никогда не бывает при КПЛ), в отделяемом которой обнаруживается скопление бледных трепонем. Подтверждением диагноза сифилиса являются также положительные серологические реакции РИФ и РИБ.

3. Гиперкератотическую форму КПЛ следует дифференцировать с веррукозной, бляшечной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, когда очаг лейкоплакии расположен на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов или же на красной кайме губ. При веррукозной лейкоплакии невозможно выявить определенный элемент (например, специфические папулы, как при КПЛ). Процесс ороговения значительно выражен. Пораженный участок выступает над окружающей слизистой, имеет более интенсивный сероватый цвет. При пальпации очага может наблюдаться небольшое уплотнение. Симптом Кебнера при гиперкератотической форме КПЛ положителен, при веррукозной лейкоплакии отрицателен. Иногда по краям очага веррукозной лейкоплакии может возникнуть гиперемия и отек, что наблюдается обычно при локальном воздействии травмирующих факторов, это имеет сходство с экссудативно-гиперемической формой КПЛ.

4. Гиперкератотическую форму КПЛ — с псевдомембранозной формой кандидоза. При КПЛ пленка на слизистой оболочке беловато-серого цвета состоит из сливающихся между собой полигональных папул, обусловлена гиперкератозом слизистой оболочки полости рта и не удаляется даже при энергичном поскабливании. Белый налет при кандидозе состоит из дес-квамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия, бактерий. Легко удаляется, после чего обнажается розово-красное пятно. Из анамнеза у больных с кандидозом выявляется длительный прием антибиотиков или кортикостероидных препаратов, а также сахарный диабет, гиповитаминозы.

5. Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ следует дифференцировать с начальными признаками хронического рецидивирующего афтозного стоматита, когда на слизистой оболочке развиваются небольшие пятна, диаметром до 0,5—1 мм, круглой или овальной формы, которые затем приподнимаются над окружающей слизистой. Далее, при дальнейшем прогрессировании афт, диагностика рецидивирующего афтозного стоматита не вызывает сомнений.

6. Экссудативно-гиперемическую форму КПЛ — с многоформной экссудативной эритемой в начальном периоде. При многоформной экссудативной эритеме температура тела часто повышается до 38—39°С, при КПЛ — редко. Беспокоят головная боль, недомогание, боли в мышцах, суставах. Затем появляются высыпания как на коже, так и на слизистой оболочке полости рта. При многоформной экссудативной эритеме видны отечные, резко контурированные пятна, плоские папулы розового цвета, слегка возвышающиеся над окружающей кожей, или пузыри. Пятна и папулы в отличие от КПЛ увеличиваются в размерах, центральная часть западает и принимает синюшный оттенок, по периферии контурируется красный ободок (кокардовидный элемент). При экссудативно-гиперемической форме КПЛ на фоне гиперемированной и отечной слизистой располагаются полигональные папулы в виде кругов, линий, кружев. Для многоформной экссудативной эритемы характерно рецидивирующее и персистирующее течение. Процесс разрешается через 4—6 недель в отличие от КПЛ.

7. Эрозивно-язвенную форму КПЛ следует дифференцировать с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, когда высыпания локализуются на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка, на губах. Афты при хроническом рецидивирующем стоматите обычно округлой формы, окружены гиперемированным, слегка отечным ободком, мягкие на ощупь, покрыты плотным серовато-белым фибринозным налетом. Иногда сопровождаются регионарным лимфаденитом. При эрозивно-язвенной форме КПЛ эрозии и язвы имеют полигональные очертания, нечеткие контуры, по периферии язвы обычно располагаются множественные типичные для КПЛ папулы. Разница наблюдается и при гистологическом исследовании. При рецидивирующем афтозном стоматите выявляют глубокое фибринозно-некротическое воспаление слизистой оболочки, а при КПЛ — явления кератоза, паракератоза, акантоза и дистрофии эпителиальных клеток на фоне деструктивных изменений всего эпителиально-соединительнотканного комплекса.

8. Эрозивно-язвенную форму КПЛ — с вяло текущим язвенно-некротическим стоматитом, который представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое симбиозом веретенообразной палочки и спирохеты Венсана. Излюбленная локализация — задний отдел щек и ретромолярное пространство. Возникает в молодом возрасте, в том числе у детей, у ослабленных лиц, на фоне снижения общей реактивности организма и плохой гигиены полости рта. При язвенно-некротическом стоматите чаще образуется одна кратерообразная язва, покрытая некротическими массами грязно-желтого цвета, которые легко удаляются. Края язвы неровные, без уплотнения, вокруг могут располагаться мелкие язвочки. При эрозивноязвенной форме КПЛ вокруг эрозированной поверхности видны характерные элементы поражения в виде папул, объединяющиеся в рисунок, кроме того, часто параллельно имеются высыпания на коже, на сгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице.

9. Эрозивно-язвенную форму КПЛ — с эрозивной формой лейкоплакии, которая обычно возникает на фоне уже имеющейся плоской или веррукозной лейкоплакии. Наблюдаются эрозии или язвы от 0,1 до 2 см, иногда углубления в виде трещин в количестве 1—2, с неровными краями, возвышающиеся. Дно выполнено некротическим распадом и слущивающимся эпителием. По границе язвы значительные очаги гиперкератоза. Болеют в большинстве случаев мужчины в возрасте от 40 до 70 лет.

10. Эрозивно-язвенную форму КПЛ — с декубитальными и трофическими язвами аналогичной локализации с признаками гиперкератоза вокруг язвы. Для травматической, декубитальной язвы характерно наличие раздражающего фактора, наличие воспалительного инфильтрата и отсутствие изменений при цитологическом исследовании. Декубитальная язва после устранения причинного раздражителя, как правило, через несколько дней эпителизируется. Для трофической язвы аналогичной локализации характерно вялое, торпидное течение, чаще всего на фоне сердечно-сосудистой патологии. Устранение предполагаемого травмирующего фактора мало влияет на заживление язвы. Цитологические, бактериологические и другие методы исследования мало помогают в диагностике трофических язв.

11. Эрозивно-язвенную форму КПЛ — с эрозивным поражением при пузырчатке. Положительный симптом Никольского, наличие в мазках-отпечатках акантолитических клеток, а при КПЛ присутствие характерных папулезных элементов на слизистой оболочке и коже помогают в правильной диагностике.

12. Буллезную форму КПЛ следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, с доброкачественной неакантолитической пузырчаткой слизистой оболочки полости рта, с многоформной экссудативной эритемой, острым герпетическим стоматитом и, конечно, с язвенно-пузырными формами токсико-аллергических поражений слизистой оболочки полости рта.

При диагностике нужно помнить, что при КПЛ стадия пузыря существует, пузыри сохраняются на слизистой оболочке полости рта иногда до 2 суток, вокруг имеется скопление спе-пифических папул, а при пузырчатке видны только эрозии, так как пузыри имеют тончайшую покрышку и сразу же лопаются. Эрозии ярко-красного цвета располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки. Положительный симптом Никольского. Локализация элементов различна, чаще на слизистой щек (особенно в ретромолярной области), нёбе, нижней поверхности языка, в области дна полости рта. При пузырчатке (вульгарной) обычно отмечается зловонный запах изо рта. Поражается и кожный покров. Решающим в диагностике является обнаружение акантолитических клеток в мазках-отпечатках.

13. Буллезную форму КПЛ — с доброкачественной неакантолитической пузырчаткой слизистой оболочки только полости рта (пузырчаткой Пашкова). При доброкачественной пузырчатке, так же как и при буллезной форме КПЛ, на слизистой оболочке появляются несколько пузырей, размером до горошины, которые имеют довольно плотную покрышку (гистологически располагаются субэпителиально). Пузыри обычно окружены венчиком гиперемии. В дальнейшем пузырь или бесследно исчезает или вскрывается с образованием болезненной эрозии, которая быстро эпителизируется.

14. Иногда возникают трудности при дифференцировании буллезной формы КПЛ с эрозивными формами токсико-аллергических поражений. Медикаментозный стоматит обычно начинается с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь. Пузыри заполнены прозрачным содержимым и быстро вскрываются, образуя эрозии, покрытые впоследствии фибронозным налетом. Эрозии при токсико-аллергических поражениях мало отличимы от эрозий при КПЛ. Решающим в диагностике являются высыпания на коже, характерные для той или иной нозологической формы, прямая РИФ и быстрое купирование заболевания после отмены виновного медикамента.

15. При дифференциальной диагностике КПЛ с острым герпетическим стоматитом следует обратить внимание на то, что пузырьки мелкие, располагаются группами, быстро вскрываются, образуя характерные полигональные эрозии. В связи с тем, что высыпания продолжают возникать в течение нескольких дней, можно видеть элементы поражения, находя-щиеся на разных стадиях развития. Для герпетического стоматита в отличие от КПЛ характерна в основном гиперэрги-ческая реакция с высокой температурой. Процесс обычно разрешается в течение 7—10 дней. В соскобе с поверхности герпетической эрозии можно обнаружить герпетические клетки, особенно в первый день заболевания. Дифференциальная диагностика КПЛ с многоформной экссудативной эритемой несложна.

16. Атипичную форму КПЛ нужно отличать от вульгарной пузырчатки с проявлениями на слизистой оболочке полости рта, когда специфические ярко-красные эрозии располагаются на вестибулярной десне верхней челюсти. Однако положительный симптом Никольского, наличие в мазках-отпе-чатках клеток Тцанка, а также соответствующие поражения на коже (пузыри), которые локализуются в местах наибольшего трения, дают возможность исключить ошибку.

17. В отдельных случаях представляет трудности дифференциальная диагностика атипичной формы КПЛ с хроническим локализованным пародонтитом. Наличие явно выраженного этиологического фактора (например: короткой или высокоприкрепленной уздечки верхней губы), зубодесневых карманов и обильных отложений характерно для пародонтита. При КПЛ решающим в постановке диагноза является симметричность очагов застойной гиперемии, рисунка из папул на деснах, вторичного гландулярного хейлита.

18. Атипичную форму КПЛ — от хронического атрофического кандидоза. В некоторых случаях клиническая картина и жалобы больных могут быть сходными. Но произведенные лабораторные исследования (взятие соскоба или посев с пораженных участков), анамнестические данные облегчают постановку правильного диагноза.


Лечение красного плоского лишая

КПЛ — заболевание доброкачественное, но длительно текущее, особенно это относится к эрозивно-язвенной форме. Иногда, примерно в 1% случаев, возможна малигнизация.

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным с обязательным привлечением специалистов других профилей: терапевта, эндокринолога, невропатолога и т.д. Патогенетическая терапия строится с учетом ряда особенностей заболевания: длительности и остроты течения процесса, наличия соматической патологии, эмоционального статуса, общей реактивности организма. Вначале выполняются следующие мероприятия:

1. Тщательная санация полости рта: устраняются местные раздражающие факторы, зубной камень, сошлифовываются острые края зубов, производится замена амальгамовых пломб и т.д.

2. Даются рекомендации по гигиене полости рта.

3. Рекомендуется консультация врача-ортопеда для оценки существующих конструкций, устраняются протезы из разнородных металлов.

4. Исключаются по возможности такие факторы, как курение, прием алкоголя, горячей, острой пищи, рекомендуется диета.

Медикаментозное лечение включает использование общей и местной терапии.

При общем лечении всех форм КПЛ больным, страдающим вегетоневротическими реакциями, рекомендуется седативная терапия, назначается микстура Бехтерева или Сухинина, настойки валерианы, пустырника, малые транквилизаторы: нозепам, сибазон, феназепам, хлозепид, рудотель. Курс длительный до 1—2 месяцев в зависимости от формы и тяжести течения основного заболевания. Обосновано применение по определенной схеме:

— первую неделю по 1 таблетке 3 раза в день;

— вторую неделю по 1 таблетке 2 раза в день;

— далее по 1 таблетке 1 раз в день, лучше на ночь.

Методом выбора является использование современных комбинированных препаратов аналогичного действия (валоседан, обладающий успокаивающим и спазмолитическим действием, по 1 чайной ложке 2—3 раза в день в течение месяца и более). Больным с повышенной психоэмоциональной активностью на ночь можно рекомендовать также применение настоев растений: ферментированный лист земляники или кипрея, чай из ягод калины, душицы. Широко используют также концентрат витамина А, который действует как регулятор пролиферации и дифференцирования эпителия, влияя на состояние клеточных мембран. Назначают его по 10 капель 2—3 раза в день на кусочке черного хлеба во время еды в течение 2 месяцев, курс повторяют через 4—6 месяцев. Используются также его аналоги, такие, как тигазон — в первые десять суток по 0,5 мг на 1 кг массы пациента (30—40 мг в сутки), в последующие 2 недели — по 0,25 мг (20 мг в сутки), витамины группы В и С, никотиновая кислота, супрадин, таксофит, юникап, способствующие нормализации нервно-рефлекторных процессов и регенерации тканей.

Когда КПЛ протекает на фоне аллергических состояний, рекомендуется гипосенсибилизирующая терапия в виде гистоглобина по 2 мл подкожно 10 доз через день. На фоне сосудистой и эндокринной патологии показано лечение андекалином по 20—40 ед. через день 15 доз внутримышечно. При наиболее тяжелых формах КПЛ (эрозивно-язвенной и буллезной) у пациентов часто наблюдается иммунодефицит, что подтверждается показателями гуморального и клеточного иммунитета. В таких ситуациях можно с осторожностью под контролем иммунограммы проводить корригирующую терапию диуцифоном по 0,1 г 2 раза в день в течение 6 дней (проводят 2—3 таких курса с интервалами в один день под контролем биохимических и иммунологических показателей крови), кемантаном по 0,2 г 3 раза в день после еды в течение 2 недель, декарисом (левамизоль) по 0,15 г 1 раз в день в течение трех дней по схеме (всего 3 таблетки на курс).

Препараты вилочковой железы (тактивин, тималин, тимоплен) нормализуют показатели Т-системы иммунитета, восстанавливают активность Т-киллеров, стимулирует продукцию интерферона. Тактивин применяют подкожно по 1 мм 0,01% раствора, вводят перед сном ежедневно в течение 5—10 дней. При стойких нарушениях иммунитета препарат можно применять по следующей схеме: первые пять дней по 1 мл под-кожно 1 раз в день, последующие пять инъекций по 1 мл 1 раз в семь дней (всего на курс десять доз). Тималин вводится внутримышечно № 10. Тимоплен применяется также ежедневно для подкожных инъекций. Перед введением содержимое флакона (100 мкг) растворяют в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Взрослым назначают 70 мкг на 1 м поверхности тела курсом 4—5 инъекций с интервалом в 4 дня. При необходимости курс повторяют.

В последнее время описан опыт применения вилозена, который представляет собой лиофилизированный экстракт вилочковой железы крупного рогатого скота. Назначают капли в нос по 5—7 капель 5 раз в день в течение 10—15 дней или интраназальные ингаляции курсом 14—20 дней.

В особо сложных случаях возможно применение ликопида и миелопида — иммуностимуляторов пептидной природы, которые значительно повышают эффективность любого лечения антибактериального, противовирусного, противогрибкового, дают возможность снизить дозу назначаемых препаратов. Ликопид — одна таблетка (10 мг в день) ежедневно, на курс десять доз. Миелопид вводят подкожно по 3—6 мг ежедневно или через день, всего 3—5 инъекций.

Возможно использование препаратов, направленных на повышение неспецифических факторов иммунитета,— продигиозана и метилурацила. Эти средства стимулируют метаболические процессы, фагоцитарную активность лейкоцитов, гипофизарноадреналовую систему организма, повышают концентрацию интерферона, способствуют регенераторным процессам. Доза продигиозана устанавливается индивидуально от 15 до 50 мкг (0,5— 1—2 мл 0,005% раствора) на инъекцию. Всего три—четыре дозы. Инъекции делают с интервалом 4—7 дней. Метилурацил назначается внутрь по 0,5 г 3 раза в день во время или после еды в течение 20—30 дней.

Обосновано также применение современных десенсибилизирующих препаратов обычного и пролонгированного действия, которые способствуют выработке в организме антигис-таминных антител и повышают способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин. Назначают супрастин по 0,025 г 2—3 раза в день во время еды, диазолин по 0,05—0,1 г 1—2 раза в день, тавегил по 0,001 г 2 раза в день. Курс лечения от 3-х недель до 1,5 месяцев. Кроме широко известных препаратов этого ряда можно предложить новые препараты, такие как бикарфен, зиртех, димебон, кларитин, акривастин. Бикар-фен назначают внутрь (после еды) по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день, димебон по 0,01 г 2—3 раза в день, курс один—полтора месяца. Зиртех, акривастин и кларитин по 1 таблетке в день в течение месяца. Данные препараты не обладают характерным для этой группы медикаментов седативным эффектом.

Значительную роль в терапии КПЛ играют препараты хинолинового ряда: делагил (хингамин), резохин, которые влияют на активность ферментов, на синтез нуклеиновых кислот. Делагил назначают по 0,25 г 2 раза в день, 20—25 доз. При сухости в полости рта применяются гиперсаливанты: мать-и-мачеха, термопсис, тысячелистник по 1/2 стакана 3—4 раза в день, длительность курса индивидуальна.

В остром периоде КПЛ и при осложненных формах обосновано применение антибиотиков широкого спектра действия и гормональных препаратов.

Местная терапия КПЛ включает обезболивание, а также противовоспалительные, противоотечные, противовирусные и кератопластические средства.

Для обезболивания слизистой оболочки используют 1 — 2% пиромекаин, 5% раствор анестезина на персиковом масле, 1—2% раствор тримекаина. Противовоспалительный и проти-воотечный эффект достигается обкалыванием очагов поражения суспензией гидрокортизона или раствором преднизолона. Инъекции проводят один раз в 3 дня по 0,5—1,0 мл препарата, 8—12 блокад. Хороший эффект дают также инъекции 5% раствора хингамина под эрозии по 1 — 1,5 мл, 10—12 блокад, ежедневно либо через день. В отличие от кортикостероидов инъекции делагила не сопровождаются образованием рубцов. В качестве противовоспалительных и кератопластических средств кроме витамина А в масле можно рекомендовать каротолин, масло шиповника, 5% метилурациловую мазь с 3% пиромекаином, желе и мазь солкосерила, витамин Е в масле.

При эрозивно-язвенной и буллезных формах лучший эффект дает разработанный на кафедре кожных болезней ММСИ комбинированный метод лечения: кортикостероиды (преднизолон по 20—25 мг через день — дозу преднизолона каждые 7—10 дней уменьшают на 5 мг, или триамцинолон по 16—20 мг, дексаметазон по 3—3,5 мг); делагил по 0,25 г 1—2 раза в день в течение 4—6 недель; никотиновая кислота по 0,05 г 3 раза в день после еды или компламин per os по 0,15 г 3 раза в день или внутримышечно 15% раствор по 2 мл в течение 1,5 месяцев.

В последнее время выявлена ассоциативная связь между Candida albicans, другими представителями микрофлоры полости рта и КПЛ слизистой оболочки полости рта. Высказывается предположение, что наличие гистологических изменений эпителия при КПЛ является предрасполагающим фактором для инвазивного роста С. albicans. Исходя из выше сказанного ряд авторов рекомендует включение в комплексное лечение противогрибковых препаратов: кетоконозол по 200 мг в день в течение 14 дней, гризеолфульфин по 0,5—0,9 г в сутки в течение 2—4 недель. При назначении антимикотиков у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ уменьшаются воспалительные явления, значительно ускоряются процессы эпителизации. В целях коррекции дисбиотических сдвигов возможно применение биопрепарата ацилакт — две условных дозы 5 раз в день в течение двух недель, нормазе по 15—30 мл 2 раза в день, курс 2—4 недели.

В некоторых случаях, особенно при синдроме Гриншпана, обоснованной является использование сосудокорригирующей терапии. Назначают стугерон (по 0,25 г 3 раза в день) или стугерон-форте (по 1 таблетке 1 раз в день); трентал (по 0,025 г — 1 таблетка 2—3 раза в день); никотиновую кислоту (по 0,05 г 1 таблетка 2 раза в день после еды или внутримшечно 1% р-р 1 мл по схеме в течение 10—15 дней); андекалин (очищенный экстракт поджелудочной железы) вводят также внутримышечно (10—40 единиц через день на курс 15—20 инъекций, после двух- трехмесячного перерыва курс повторяют) или внутрь по 2 таблетке (всего 30 единиц) в день, курс длительный до 4 ме-сяцев, при суточной дозе — 6 г; танакан (3 дозы или 3 таблетки в сутки в течении 10 дней).

Витамин В5 или кальциевая соль пантотеновой кислоты играет важную роль в процессах окисления и ацетилирования, участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина, способствует улучшению трофики тканей (внутрь по 0,1—0,2 г 2—4 раза в день), курс лечения длительный до 2—3 месяцев.

Пантенол (в состав также входит пантотеновая кислота) назначают 2—4 таблетки ежедневно, соответственно 200—400 мг или для подкожного, или внутримышечного введения по 1 ампуле в день. Курс 2—3 недели.

С целью нормализации обменных и пролиферативных процессов в организме рекомендуется применение рыбьего жира из печени трески (1 десертная ложка 2 раза в день перед едой — курс 1—2 месяца).

В комплексном лечении КПЛ возможно применение нового отечественного препарата эйконола, который представляет собой концентрированный рыбий жир. Препарат влияет на метаболические процессы, на синтез биологически активных веществ, приводит к снижению уровня холестерина в крови. Курс длительный до 4 месяцев, при суточной дозе 6 граммов.

Назначаются антибиотики (ампициллин, доксициклин, ровамицин, метронидазол), противовирусные (бонафтон, ацикловир) и гормональные препараты.

Индивидуально можно рекомендовать грудотерапию курсом №10. При необходимости через 2—3 месяца курс повторяют.

В это время местно проводят следующие процедуры:

1. Исключение из рациона питания соленой, кислой, горячей пищи. Курение, алкоголь не рекомендуются.

2. В целях обезболивания слизистой оболочки назначают ванночки раствора тримекаина с уротропином перед приемом пищи.

3. Сочетание приема внутрь витамина А 2 раза в день по 10 капель во время еды с аппликациями его масляного раствора на 15—20 мин 3—4 раза в день. Курс до 1,5 месяцев с двухнедельным перерывом. В течение года желательно провести до 3 курсов.

4. Солкосерил (желе, мазь или паста солкосерил адгезивная) в виде аппликаций дважды в день по 15—20 мин. Лучший результат дает сочетание солкосерила внутримышечно по 2 мл 1 раз в день и аппликационной терапии. После начала эпителизации можно перейти только на аппликации.

5. Назначаются средства, стимулирующие местный иммунитет: аппликации 1% р-р нуклеината натрия, 5% метилурациловой мази, 10% эмульсии метилурацила и 10% раствором галаскорбина на слизистую оболочку полости рта, на 15—20 мин 3 раза в день, в течение 7—10 дней.

6. Делагил по 0,25 г 3 раза в день. В том случае, если через 10 дней после применения комплекса витамина А, солкосерила, делагила эрозии не эпителизируются, назначаются инъекции 5% раствора делагила под эрозии 6—8 раз. Для снятия болевых ощущений к делагилу добавляется 2 мл 1% раствора тримекаина. Одновременно с переходом на инъекции 5% раствора делагила, при наличии эрозий, не поддающихся эпите-лизации, дополнительно назначаются аппликации 0,5% преднизолоновой мази дважды в день.

Из физических методов терапии КПЛ наиболее распространены электро- и фонофорез лекарственных веществ, применение гелиево-неонового лазера и лазерной акупунктуры.

При наличии длительно существующих ограниченных эрозий, не склонных к эпителизации, возможно их хирургическое иссечение с последующим гистологическим исследованием для исключения малигнизации.

Профилактика и диспансеризация при красном плоском лишае

Систематическое и своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий пациентам с различными формами КПЛ позволяет изменить характер течения заболевания, предотвратить обострения, перевести тяжелую форму в более легкую. С этой целью рекомендуются повторные курсы витаминотерапии, введение гистоглобина, никотиновой кислоты и т.д. Особое внимание желательно уделить диете, исключить курение и алкоголь, вовремя устранять дентальную патологию.

Решающее значение в профилактике рецидивов КПЛ слизистой оболочки полости рта имеет успешное лечение соматических заболеваний и нарушений деятельности нервной системы.

Таким образом, в период ремиссии рекомендуется проводить курс лечения 1% раствором никотиновой кислоты по типу мандибулярной анестезии, курс 10 доз. Поливитамины с микроэлементами 1 раз в день в течение 4 недель, а также витамин А по 8—10 капель в течение 1,5 месяцев с последующим двухнедельным перерывом, затем прием его возобновляют.

Больные КПЛ должны находиться на диспансерном наблюдении.

Больных с типичной формой КПЛ желательно осматривать каждые 5 месяцев, это лица с компенсированным течением заболевания.

Пациенты с экссудативно-гиперемической, гиперкератотической, эрозивно-язвенной и буллезной формами в первый год диспансеризации вызываются на повторные осмотры через 1,5—2 месяца и входят в группу с декомпенсированным течением и устойчивыми патологическими изменениями.


Похожие материалы:
Следующие материалы:
Предыдущие материалы:

Обновлено 29.06.2014 17:15
 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.