Лечение хронического периодонтита PDF Печать E-mail
Автор: Administrator   
17.11.2011 12:24

Лечение хронического периодонтита

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

Удаление зуба проводят по обычным правилам. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. Для профилактики атрофии кости альвеолу заполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашивают наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревизия и выскабливание грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгутовых и 3—4 шва на слизистую оболочку. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба грану-лематозные разрастания выскабливают из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану длительно в течение 3—4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику тканей перемещая два встречных треугольных лоскута. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и другие анальгетики, на 3—4-й день — физические методы лечения.Более прогрессивными вмешательствами при лечении хронического периодонтита являются реплантация, резекция верхушки корня, геми-секция, ампутация корня, немедленная имплантация.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лег. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-ным цементом химического отверждения, создающим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его корней. Иногда корни зубов не резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикаментозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консервирующий раствор (изотонический раствор натрия хлорида, консервант «Викон»), После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, проволочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнаруживают значительные изменения в области одного из корней. Производят его ампутацию, резекцию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматериал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают регенерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова). Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или консервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, выполняют реплантацию. Иногда при острых одонто-генных заболеваниях реплантацию выполняют од-ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-ной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигисгамин-ных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации может наступить сращение периодонтального, пери-одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор, а во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению.

Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации. Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достигнут в 90 % случаев (В.В.Паникаровский, Р.А.Хаса-нов). Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон». Очень важны подбор зуба и правильная его консервация, а также предупреждение отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.

Имплантация зуба относится также к аллотрансплантации или эксплантации. При удалении зуба ее называют немедленной имплантацией. Операция перспективна и в настоящее время ее часто применяют, хотя общепризнанной является имплантация через 4—6 мес после удаления зуба. Немедленная имплантация является эффективной операцией, обеспечивая успех от 87 до 94 % (Робустова Т.Г., 1996). Известно большое число внутрикостных зубных имплантатов как в форме корня зуба, так и плоских или пластиночных (рис. 7.4).

Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости, возникающую после удаления зубов. Немедленная имплантация показана при травме зуба — вывихе и нецелесообразности его вправления, переломах средней и верхней частей корня, хроническом периодонтите в случае значительного разрушения коронки и размягчения корня, неэффективности консервативного лечения зуба, пародонтите II —111 степени с резорбцией кости только по вертикали. Имплантацию следует производить после завершения роста кости, т.е. у пациентов 18—20 лет. Перед операцией проводят традиционную для зубной имплантации клиническую, рентгенологическую и ортопедическую диагностику. Для немедленной имплантации требуются достаточное расстояние до соседних зубов, наличие после углубления имплантата 2—3 мм кости до нижнего альвеолярного нерва, подбородочного отверстия, верхнечелюстной пазухи и дна носа, а также достаточное количество мягкой ткани для закрытия имплантата. Хирург-стоматолог и ортопед-стоматолог обязаны уточнить окклюзионные взаимоотношения для предстоящего протезирования и условия для адекватной нагрузки на имплантат. Необходимо изучить рентгенологические данные, в том числе результаты рентгеновской компьютерной томографии. Чаше используют имплантаты в форме зуба — винтовые или цилиндрические, реже — плоские, но во всех случаях операцию производят двух-этапно, применяя имплантаты разборной конструкции. Немедленную имплантацию чаще осуществляют при удалении одиночных резцов, клыков и первого премоляра на верхней челюсти, реже — на нижней и единично в области моляров на обеих челюстях.

Первый этап заключается в рассечении мягких тканей — слизистой оболочки и надкостницы, обнажении кости, осторожном удалении зуба, остеотомии для создания костного ложа для верхушки имплантата и в установлении в него имплантата. Если рядом с удаляемым других зубов нет, то мягкие ткани рассекают по центру альвеолярной дуги. При наличии соседних зубов разрез продлевают в области по их гингивальному краю с обеих сторон и делают разрезы по направлению к своду преддверия рта. При остеотомии кость надо сверлить прерывисто с охлаждением; нагрев кости не должен превышать 40 °С. Применяют направляющее и затем формирующее сверло. Желательно контролировать направление и глубину остеотомии по рентгенограмме или на визиографе. Винтовые имплантаты устанавливают ручным вворачиванием, цилиндрические — легким постукиванием. Для плоского имплантата по краям альвеолы формируют в кости тоннель, в который легким постукиванием вводят конструкцию и фиксируют ее. Имплантат углубляют в кость так, чтобы круговая связка была на 1—2 мм выше шейки имплантата круглой формы или плечо плоского было на 2 мм ниже края кости. Убедившись в плотной фиксации имплантата в кости, завинчивают запорный винт, заполняют пустоты кости биоматериалом, подготавливают мягкие ткани и рану зашивают наглухо (рис. 7.5). После оперативного вмешательства в течение 6—8 дней проводят антибиотикотерапию. Через день делают перевязки и назначают полоскания раствором хлоргексидина.

Имплантаты

Второй этап операции осуществляют через 3—4 мес на нижней и 6 мес на верхней челюсти. Имплантат вскрывают, убирают избыток кости над запорным винтом, удаляют его, проводят туалет внутренней части имплантата, иссекают избыток слизистой оболочки. Ставят винт заживления, который через 3 нед меняют на опорную головку. Иногда опорную головку устанавливают сразу. В обоих случаях протезируют через 3 нед после вскрытия имплантата. При немедленной имплантации применяют биоматериалы — остим-100, гидроксилапатит, гидроксилапол, колапол, коллапан, которыми заполняют пустоты в альвеоле. Зафиксировано улучшение интеграции кости и имплантата при использовании биоматериалов на основе гидроксилапатита и коллагена со стимуляторами роста кости: остеобластными клетками, пептидами, морфогенетическим протеином, а также включе-ние с этими материалами плазмы, обогащенной тромбоцитами. Хорошие результаты, особенно когда дефект кости расположен около поставленного имплантата, дают рассасывающиеся мембраны — коллагеновые, костные, а также мембраны, армированные титаном, покрывающие биоматериал и конструкцию.

Отсроченная имплантация. При остром или обострении хронического периодонтита, остром воспалении пародонта, выраженных деструктивных изменениях кости, а также в случаях, когда полость рта не санирована, показана отсроченная имплантация [Робустова Т.Г., 1998]. После удаления зуба с гнойным очагом у верхушки корня проводят санацию лунки растворами хлоргексидина или его производных — корсодилом, элюдрином, а также орошение раствором линкомицина. Пластику альвеолы осуществляют биоматериалом в сочетании со стимуляторами роста кости. Через 6—8 нед откидывают слизисто-надкостничный лоскут, создают ложе для верхушки имплантата направляющим и формирующим сверлом. Лучше использовать самонарезные имплантаты или винто-цилиндрические. Шейка имплантата должна быть на уровне края кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Через 2,5—4 мес имплантат вскрывают и протезируют.

Этапы немедленной имплантации.

Эндодонто-эндооссальная имплантацияЭндодонтоэндооссальная имплантация. Введение в канал зуба и далее в кость небольшого диаметра имплантата в виде штифта создает стабилизацию и увеличивает функционирование. Показанием к применению эндодонто-эндооссатьных имплантатов или внутриканально-костных стабилизаторов является пародонтит II—III степени, резекция верхушки корня, цистэктомия с резекцией верхушек корней нескольких зубов, укрепление одиночно стоящих зубов (Ch. Weiss) (рис. 7.6). Перед вмешательством осуществляют традиционные диагностические методы. Необходимы хорошая проходимость и достаточная ширина корневого канала, наличие кости у верхушки корня для заглубления имплантата, окклюзионное соответствие будущей нагрузке на зуб, стабилизатор и кость. Определяют высотные и широтные величины альвеолярного отростка и зуба или зубов, сравнивают их с данными рентгенограмм, ортопан-томограмм, визиографических исследований. Фиксируют внимание на расположении бухт верхнечелюстной пазухи, дна носа, подбородочного отверстия, канала нижней челюсти. Стабилизатор должен фиксироваться в кости так, чтобы 2 мм кости оставалось до этих анатомических образований. Следует также измерять толщину слизистой оболочки, чтобы иметь точное представление о реальной ширине кости. В сложных случаях используют данные рентгеновской компьютерной томографии. Также более достоверную информацию как о зубе, так и о прилежащей кости дает цветная, объемная и цифровая визиография (А.В.Мигронин).

После инструментальной и медикаментозной подготовки, в том числе расширения канала под инфильтрационной и проводниковой анестезией проводят наметочное сверление кости через канал зуба, осуществляют гомеостаз. Аналогом стабилизатора проверяют проходимость канала. На завершающем этапе высушивают канал и вводят стабилизатор в канал и далее в кость. На корневую часть имплантата наносят фосфат-цемент, а на апикальную и костную — биоматериал — остим-100, гидроксиапол, Bio-oss, Osteo-graft, Pep-gen или их комбинации. При резекции верхушки корня или корней костную полость после удаления грануляций, оболочки кисты также заполняют вышеуказанными материалами. Эндодонтоэндооссальную имплантацию можно сочетать с гемисекцией, ампутацией корня, применять при переломе корня зуба, если фрагменты его не смещены и каналы совпадают.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана. Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней. После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом (рис. 7.7, а). При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня. При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором хлорида натрия из шприца или через специальную систему. Хорошие результаты дает заполнение альвеолы удаленного корня биоматериалом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидроксилапатитом. После обработки костной раны накладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда удаление корня, подлежащего удалению, представляет трудности, следует откинуть слизисто-надкостничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологический очаг расположен в области расхождения корней, особенно при перфорации в этом участке, то сепарацию коронки и корня следует проводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних моляров). В альвеолу удаленного зуба и на поверхности кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.

Зубосохраняющие операции

Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации (рис. 7.7, б). Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскуте вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора.
При этом обязательно также охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити. Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом. После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.

Коронарорадикулярную сепарацию проводят в области больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифуркации или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая его функцию (рис. 7.8, а, б).

Межперегородочная гранулэктомия.

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции расширены, и ее успешно осуществляют в области малых и больших коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны в комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.

Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба. Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 7.9, а, б).Резекция верхушки корня центрального верхнего резца (этапы операции)

Отделив от кости с помощью распатора слизи-сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдают порозность наружной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами (рис. 7.9, г). Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы.

Переднюю стенку можно трепанировать и удалять в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота (рис. 7.9, д).

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой (рис. 7.9, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отло-мы участков корня зуба.

Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 7.9, ж).

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшею кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня (рис. 7.10, а) канал зуба пломбируют ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой (рис. 7.10, б) несколько наискось культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее серебряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порциями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содержащей гидроксиапол, аналогичными гелями. При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пластмасса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны. В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эн-додонто-эндооссальный имплантат или стабилизатор. Один конец его плотно фиксируют в резецированном канале зуба, другой — в стенке кости, противостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедившись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити (рис. 7.10, г). Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлор-гексидином,диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в костную полость остима-100, гидроксилапатита, грикальцийфосфата и других биоматериалов, повышающих остеогенез (см. рис. 7.10, г). Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч. Для устранения послеоперационной боли рекомендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция. Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. При резекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй корень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

 

Ретроградное пломбирование верхнего отдела корневого канала во время резекции верхушки корня.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэктомию производят со стороны неба. Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно от-сепарировать настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, после чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отверстия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из прикуса. Если это невозможно, то необходимо выделить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует также иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оценивать соотношение корней с пазухой или каналом нижней челюсти.

Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны. При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы. При резецировании верхних центральных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана. Необходимо помнить о возможности перфорации костной стенки твердого неба. Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изолируют блоком биоматериала.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции.

Профилактика хронического периодонтита заключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагрузки. Хронические одонтогенные очаги представляют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для профилактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.



Следующие материалы:
Предыдущие материалы:

 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.