Автор: Administrator   
23.04.2011 18:41

Современная концепция этиологии кариеса

Основываясь на исторических теориях, в настоящее время достиг­нуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов.

Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твердых тканей зубов под действи­ем органических кислот, образование которых связано с деятельнос­тью микроорганизмов.

В возникновении кариозного процесса принимают участие мно­жество этиологических факторов, что позволяет считать кариес поли­этиологическим заболеванием. Основными этиологическими фактора­ми являются:

  • микрофлора полости рта;
  • характер и режим питания, содержание фтора в воде;
  • количество и качество слюноотделения;
  • общее состояние организма;
  • экстремальные воздействия на организм.

Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возник­новении кариеса.

Общие факторы:

  1. Неполноценная диета и питьевая вода.
  2. Соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба

Таким образом, кариозная полость образуется в местах интенсив­ной кислотопродукции, под зубной бляшкой, где рН кислее 4—5. При хорошей омываемости зубов ротовой жидкостью, редких приемах са­хара, местный сдвиг рН быстро нивелируется. Однако в зонах плохого доступа слюны, при частом приеме сахара процесс деминерализации может превалировать над процессом реминерализации. Значит, потреб­ление углеводов может явиться решающим фактором в сдвиге рН и нарушении процессов минерализации, что приводит к возникновению кариеса.

Следует отметить, что действие общих факторов осуществляется, как правило, через действие местных. То есть, диета, состояние орга­нов и систем, экстремальные ситуации могут изменять состав и свой­ства ротовой жидкости, влиять на микрофлору зубного налета и зуб­ной бляшки.

Сахар обладает специфическим влиянием на обменные процессы в полости рта, вызывая «метаболический взрыв» после его приема. Такое влияние простых углеводов связано с их готовностью вступать в метаболизм (т.е. обмен веществ) уже в полости рта, в отличие от бел­ков, жиров и сложных углеводов, требующих предварительного гид­ролиза: набухания и активации. Условия для усвоения углеводов мик­рофлорой полости рта близки к идеальным. Что, естественно, сказыва­ется на интенсивности и распространенности кариеса.

Итак, согласно современным взглядам, непосредственной причи­ной возникновения прогрессирующей деминерализации твердых тка­ней зуба (кариеса) являются органические кислоты, образование кото­рых связано с длительной ферментативной деятельностью микроорга­низмов. Возникновение кариеса есть заключительный этап результа­тивного взаимодействия целого ряда кариесогенных факторов.

Известно, что в молодом возрасте интенсивность поражения зу­бов кариесом более высокая, чем в пожилом. Связано это с недоста­точной минерализацией эмали зуба сразу после его прорезывания. Со­зревание эмали продолжается более 2 лет, и только полноценная мине­рализация обуславливает большую устойчивость эмали зуба к воздей­ствию кислот и, наоборот, недостаточная минерализация создает ус­ловия для быстрой деминерализации и возникновению кариозного про­цесса. После прорезывания зуба изначально созревает эмаль в облас­ти режущих краев и бугров всех зубов, поэтому кариозный процесс возникает именно в несозревших фиссурах и пришеечной области, ко­торые относятся к зонам риска. Сегодня проблемы созревания являют­ся центральными в профилактике и лечении кариеса зубов. Огромная роль в формировании эмали отводится ротовой жидкости, реминерализирующая способность последней доказана в ряде клинико-экспериментальных исследований.

В норме в полости рта процессы ре- и деминерализации находятся в состоянии динамического равновесия, однако при наличии кариесогенных факторов наблюдается смещение равновесия в сторону деми­нерализации.

Состояние пониженной резистентности зубных тканей кариесогенным воздействиям в результате нарушения неспецифической резистен­тности организма по причине перенесенных и имеющихся соматичес­ких заболеваний, по определению профессора В.К.Леонтьева, есть кариесогенная ситуация.Кариесогенная ситуация создается тогда, когда любой кариесогенный фактор или группа их, действуя на зуб, делают его восприим­чивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом являет­ся микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба.

В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесоген­ная ситуация развивается легче и быстрее.

Клинически в полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами:

a) плoxoe состояние гигиены полости рта;

б) обильный зубной налет и зубной камень;

в) скученность зубов и аномалии прикуса;

г) кровоточивость десен.

Однако даже в регионах с высокой распространенностью кариеса встречаются лица, у которых это заболевание отсутствует, что позво­лило выделить группу кариесрезистентных лиц (устойчивых к карие­су). В то же время существуют люди, у которых интенсивность пораже­ния зубов кариесом значительно превышает среднегрупповой уровень, таких определили в группу кариесвосприимчивых.

Кариесрезистентностъ и кариесвосприимчивость следует рассмат­ривать в аспекте их взаимоотношения, так же, как и кариесогенные факторы (общие и местные), они могут быть различной силы. Возник­новение кариеса возможно при различных вариантах их взаимодей­ствия. В кариесвосприимчивых зубах патологический процесс возни­кает быстрее и чаще, что зависит от общего состояния организма в прошлом. Сопутствующие кариесу общие заболевания в данный пери­од времени не могут оказывать влияния на структуру и состав зрелых зубов, однако нарушение функционального состояния органов и сис­тем организма активно влияет на возникновение и течение кариозного процесса, изменяя состав и свойства ротовой жидкости. Факторы рези­стентности и восприимчивости к кариесу являются следствием опреде­ленных взаимосвязей поверхности зуба с ротовой жидкостью. Если в течение прогрессирующей деминерализации кариесогенные факторы теряют свою силу или исчезают, возможно, приостановление деминеразилации. Возникновение кариеса обуславливают многие факторы, и при наличии соответствующих условий они становятся причиной забо­левания.

Резистентность зубов к кариесу формируется у индивидуумов, не отягощенных перенесенными и хроническими сопутствующими забо­леваниями и их последствиями, питающихся полноценной пищей и во­дой, содержащих необходимые макро- и микроэлементы, и не подвер­гающихся каким-либо вредным воздействиям. Каждый из приведен­ных ниже факторов зависит от общего состояния организма, его реактивности и резистентности.

Устойчивость зубов к кариесу или кариесрезистентность обеспе­чивается:

  • химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;
  • наличием пелликулы;
  • оптимальным химическим составом слюны и минерализирующей ее активностью;
  • достаточным количеством ротовой жидкости;
  • низким уровнем проницаемости эмали зуба;
  • хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;
  • свойствами зубного налета;
  • хорошей гигиеной полости рта;
  • особенностями диеты;
  • правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;
  • своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезы­вания зуба;
  • специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.

Восприимчивость зубов к кариесу или кариесвоспреимчивости способствует:

  • неполное созревание эмали;
  • диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избыток углеводов;
  • рода с недостаточным количеством фтора;
  • отсутствие пелликулы;
  • состав ротовой жидкости, ее концентрация, вязкость, количество и скорость истечения;
  • биохимический состав твердых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решетки замедляет течение карие­са и наоборот;
  • состояние сосудисто-нервного пучка;
  • функциональное состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба;
  • неправильное развитие зуба вследствие общих соматических забо­леваний.

Кариозный процесс прогрессирует, если понижается скорость слюноотделения, уменьшается количество слюны, повышается ее вязкость и, наоборот, кариозный процесс замедляется или приостанавливается на стадии пятна при достаточном количестве слюны и нормальной ее вязкости. Высокая концентрация макро- и микроэлементов в слюне также приостанавливает кариес, при низкой концентрации минераль­ных элементов и высоком содержании муцина наблюдается его прогрессирование. Толстая, гладкая эмаль, плотная структура ее и мини­мальные пространства кристаллической решетки замедляют течение кариозного процесса. Ямки, бороздки, складки, углубления, тонкая эмаль и неплотная структура способствуют быстрому прогргссированию патологического процесса. Во многих случаях кариес зубов воз­никает в несозревших фиссурах, которые являются зонами риска, к последним также относятся пришеечные области зубов. В.К.Леоитьев с соавт. в клинических условиях с помощью электромет­рии показали, что процесс созревания эмали является динамичным и зависит от анатомической принадлежности зуба, места его расположе­ния, топографии участка зуба и других факторов. Быстрое созревание эмали зубов происходит в области режущих краев и бугров в течение 4-6 месяцев после их прорезывания. Особенно интенсивно оно в пер­вые дни и недели после прорезывания зуба. Эмаль режущего края рез­цов и клыков созревает в 2 раза быстрее, чем в пришеечной области. Темп созревания эмали фиссур зубов значительно медленнее, чем буг­ров и режущих краев, и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом. Установлен важный для практики факт, что во всех случаях полное созревание фиссур премоляров и мо­ляров колеблется в сроки до 2 лет. При этом во многих случаях еще в несозревших фиссурах возникает кариес зубов и начинается их разру­шение. Основным признаком возрастного изменения эмали является уплотнение и снижение вариабельности структуры вследствие умень­шения микропористости, что согласуется с результатами исследова­ний по изучению изменений содержания кальция и фосфора в процессе созревания эмали. Уплотнение эмали — это следствие поступления мак­ро- и микроэлементов, изменяющих химический состав эмали, ее струк­туру, свойства (повышение микротвердости, уменьшение растворимо­сти и проницаемости происходят одновременно). Эти факты объясняют также то, что в молодом возрасте повышение интенсивности пораже­ния зубов кариесом более высокое, чем в пожилом.

В.В.Недосеко и соавт. провели клинико-лабораторные ис­следования с целью изучения резистентности зубов к кариесу. Уровень резистентности определяли с учетом интенсивности поражения отдель­ных зубов (КПУ), групп зубов и их поверхностей. Были выделены 4 группы резистентности к кариесу:

  1. Высокий уровень резистентности был определен у кариесрезистентных лиц, не имеющих кариозных зубов и болезней пародонта. Ско­рость секреции слюны у таких лиц в 2 раза выше, чем у восприимчивых к кариесу. Осадок ротовой жидкости характеризуется низкой деминерализирующей активностью, рН ротовой жидкости смещается в ще­лочную сторону, состав характеризуется достаточно высоким содер­жанием общего и ионизированного кальция и относительно низким со­держанием органического фосфата.
  2. Средний уровень резистентности зубов к кариесу выявлен у лиц, очаги деминерализации которых локализовались на молярах, премолярах и иногда клыках, а также у лиц, имеющих интенсивность карие­са (КПУ) = 9,09+0,80 и низкий индекс гигиены полости рта. Скорость секреции слюны в 2 раза ниже, чем у кариесрезистентных лиц, рН слю­ны смещен в щелочную сторону, она перенасыщена гидроксиапатитом на 16,4% больше, чем слюна кариесрезистентных лиц. Ротовая жид­кость характеризуется высоким содержанием неорганического фосфо­ра, в ней увеличена концентрация ионов калия. В слюне содержится большое количество осадка с повышенной утилизирующей и деминерализирующей активностью. Содержание кальция, фосфора и их соот­ношение в биоптатах эмали не отличаются от таковых у кариесрезистентных лиц. Эта группа отличается самой высокой скоростью реминерализации эмали зубов.
  3. Низкий уровень резистентности выявлен у лиц с интенсивнос­тью кариеса (КПУ) = 17,65± 1,27. Кариесом были поражены все груп­пы зубов, кроме резцов нижней челюсти. Реакция слюны нейтральная, она перенасыщена кальцием и фосфатами, однако меньше, чем слюна лиц со средним уровнем резистентности, повышена концентрация на­трия и калия. Зубной налет отличается высокой кариесогенностью, индекс гигиены низкий. Скорость реминерализации эмали достаточно высокая, но скорость секреции слюны в 2 раза ниже, чем у кариесрезистентных.
  4. Очень низкий уровень резистентности зубов к кариесу был вы­явлен у лице самым высоким гигиеническим индексом и низкой скоро­стью секреции слюны. Ротовая жидкость недонасыщена гидроксиапатитом на 10,3% по сравнению со слюной лиц, резистентных к кариесу. Интенсивность кариозного процесса (КПУ) = 29,9+0,89, поражаются все группы зубов. Скорость реминерализации эмали резко уменьшена. Кариесогенность зубного налета достоверно выше по сравнению со всеми остальными группами. В ротовой жидкости содержится значи­тельно меньше общего и ионизированного кальция и фосфатов по срав­нению с другими группами. Утилизирующая и деминерализирующая активность слюны высокая.

С возрастом уменьшается число лиц с высоким уровнем резистен­тности как среди мужчин, так и среди женщин, в основном преоблада­ют лица со средним и низким уровнем резистентности, однако суще­ствуют значительные групповые различия для каждого уровня резис­тентности по индексу гигиены, скорости секреции слюны, скорости реминерализации эмали и т.д.

Устранение кариесогенной ситуации связано с ремиссией общего соматического заболевания, возобновлением гигиены полости рта, сменой места жительства, родами и завершением кормления ребенка грудью.

Все вышеперечисленные мероприятия приводят к самопроизволь­ному исчезновению белых кариозных пятен без медикаментозной тера­пии. В очаги деминерализации кальций, фосфор и фтор поступают из Ротовой жидкости, обладающей выраженной реминерализирующей ак­тивностью и способной нормализовать проницаемость эмали, которая была повышена в результате воздействия на нее органических кислот.

В свою очередь необходимо отметить, что течение кариеса при кариесогенной ситуации характеризуется быстротой, наличием пиг­ментированного распада дентина, скалыванием и острыми краями эма­ли. Такая клиника кариеса при кариесогенной ситуации характеризу­ется острым цветущим или декомпенсированным кариесом, то есть высокой активностью течения.

Полиэтиологическая природа кариеса зубов показывает и дока­зывает сложность взаимоотношений в экосистеме макроорганизм — микроб — внешняя среда. Все составляющие данной структуры взаи­мосвязаны и оказывают влияние друг на друга. Полость рта является экологической нишей, в которой постоянно вегетирует большое коли­чество различных видов микроорганизмов как у практически здоро­вых людей, так и у больных. Качественная и количественная характе­ристики бактериального пейзажа ротовой полости доказывают, что микроорганизмы находятся в состоянии динамического равновесия как между различными сочленами данного микробиоценоза, так и с комп­лексом факторов местного иммунитета, подтверждая тем самым инди­видуальную особенность возникновения и развития кариеса зубов у каждого индивидуума.


Следующие материалы:
Предыдущие материалы:

Обновлено 16.07.2011 16:01
 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Дополнительное меню

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.