Автор: Administrator   
08.06.2011 13:20

Лабораторные методы исследования в стоматологии

Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов. Важную роль играет ряд функциональных методов, позволяющих судить о состоянии функций отдельных систем, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения. Заключение о диагнозе должно основываться на достоверных признаках. Обследование больного, за редким исключением, предполагает проведение дополнительных исследований после расспроса и осмотра.

Диагностическое заключение врач составляет поэтапно. Во время расспроса больного у врача создается представление о характере заболевания, а затем на основании результатов осмотра он конкретизирует свои предположения. Дополнительные методы должны подтвердить или уточнить их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследования позволяют установить окончательный диагноз.



Арсенал диагностических средств и методов постепенно пополняется новыми, а старые методы совершенствуются. В стоматологии широко применяют микроскопические и серологические исследования, диагностику лекарственной аллергии, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы.

Микроскопические методы исследования. Способы изучения микроскопического строения различных объектов используют в стоматологии для определения клеточного строения раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.

Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Метод прост, безопасен для больного, достаточно эффективен и надежен, позволяет быстро получить результаты, а при необходимости можно повторить исследование. Цитологический метод применяют для определения эффективности проводимого лечения. Кроме того, цитологическое исследование может быть проведено независимо от стадии и течения воспалительного процесса и даже в амбулаторных условиях.

Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-со-скоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости, использованной для полоскания полости рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами. Первый способ: хорошо обезжиренное стекло (после длительного хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ. Однако этот способ неприемлем, если язва локализуется на труднодоступном участке или материал необходимо получить с глубоколежащего участка язвы. Второй способ: ученическую резинку нарезают длинными узкими столбиками с поперечным размером до 5x5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикладывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном предметном стекле. Недостатком указанных способов является то, что не всегда удается получить нужное количество материала, нередко преобладают некротические массы. Особые затруднения возникают при необходимости получения материала со дна язв, гиперпластических и опухолевых разрастаний. В таких случаях материал для цитологического исследования целесообразно получать путем мазка-соскоба. С исследуемого участка удаляют некротические массы, а затем стоматологичесским шпателем или гладилкой производят  соскоб. Кюретажной ложечкой пользуются для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.

При генерализованных поражениях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит и т.п.), а также для определения степени реактивности элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости после серийных полосканий полости рта по Ясинов-скому.

Пункцию применяют при необходимости получить материал с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов и др. Эту манипуляцию производят шприцем вместимостью 5—10 мл, который после обычной стерилизации обезвоживают 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6—8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При проведении пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатой пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению большего количества материала. Затем поршень отводят на 1 — 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, а поршень приводят в исходное положение. Манипуляцию повторяют 2—3 раза. После получения пунктата иглу извлекают из ткани, содержимое шприца выдавливают на предметное стекло. Одной-двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава тканей на исследуемом участке. При наличии значительного количества крови мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимого трудно приготовить удовлетворительные препараты.

Материал, полученный любым указанным способом, высушивают при комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим способом при высокой температуре не рекомендуется, так как может произойти деформация или разрушение клеток). Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси Никифорова. Окрашивание производят азур-эозином в течение 25 мин. Для срочного окрашивания используют раствор азур-эозина 10-кратной концентрации и обрабатывают им препарат в течение 5 мин.

Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, некоторых вирусных инфекциях, опухолях и туберкулезных язвах имеет свою специфику. При других заболеваниях (травматическая язва, красный плоский лишай и др.) специфические изменения в клетках отсутствуют. Существует правило, согласно которому при постановке диагноза следует руководствоваться не только результатами цитологического исследования, но и клиническими данными, а при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз. Следует соблюдать осторожность при несовпадении цитологического и клинического диагнозов, особенно при основанном на клинических данных предположении о наличии злокачественного новообразования. Несовпадение может быть результатом неудачного взятия материала (неправильно выбрано место для получения материала, слишком поверхностный соскоб и др.). Практика показала, что диагностика наиболее достоверна в тех случаях, когда цитолог сам берет материал для исследования. Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при пузырчатке служит показанием к повторному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие опухоли и неясности цитологической картины проводят повторное исследование или биопсию.

Объектом исследования в терапевтической стоматологии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием признаков гиперкератоза по периферии.

Цитологическая картина при простом герпесе характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Считают, что они образуются в результате баллонирующей дегенерации, акантолиза и слияния большого количества клеток вследствие частичного расплавления клеточных оболочек.

При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как правило, обнаруживают типичные для этой патологии клетки — акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цианка. Цитологическое исследование соскоба с туберкулезных язв выявляет специфическую картину: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаруживаются обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.

При раке слизистой оболочки рта и красной каймы губ цитологическая картина зависит от характера опухоли. Так, при экзофитной форме рака, особенно в ранней стадии, цитологическое исследование может не выявить признаков заболевания. В подобных случаях, когда на основании клинических данных заподозрен рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго специфические морфологические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наиболее характерных изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным свойством зло-качественных клеток является морфологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и др.

Биопсия — прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. Она позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию производят в тех случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а также при необходимости подтверждения клинических предположений. При биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5—6 мм; если пораженный участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал помешают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование. В направлении указывают краткие клинические сведения и предположительный диагноз (один или несколько), так как отсутствие его может привести к диагностической ошибке.

Клиницист должен критически относиться к результатам гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные, тщательно изучают материал, полученный при биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят повторную биопсию.

Бактериологическое исследование — бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства. Часто установить причину инфекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение, ак-тиномикоз, лепра, грибковые заболевания) также определяют с помощью бактериологических исследований.

В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для получения препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1— 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем промывают водой, хлористоводородной кислотой и еще раз водой. Стекла хранят в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми досуха в закрытых сосудах.

Более широко используют бактериоскопию фиксированных препаратов, в стоматологии — для подтверждения или исключения грибковых поражений, в частности вызываемых дрожжеподобными грибами Candida. Эти грибы в небольшом количестве встречаются в полости рта как сапрофиты у 50 % здоровых людей.

Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3—4 ч после приема пищи и полоскания. При получении материала для бактериологических исследований соблюдают определенный порядок:

1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий;

2) перед взятием мазков больному рекомендуют прополоскать рот теплой водой;

3) поверхность язвы очищают стерильным марлевым тампоном;

4) материал берут из глубины язвы;

5) полученный материал немедленно направляют в лабораторию;

6) посев на специальные среды может быть произведен непосредственно в кабинете. Несоблюдение этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению. Наличие единичных дрожжеподобных клеток в препарате, даже в стадии почкования, не имеет диагностического значения и расценивается как носительство. Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование и наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует об его паразитировании. Бактериоскопическое исследование проводят периодически в процессе лечения, эффективность терапии оценивают на основании результатов лабораторных исследований.

Обнаружение бледной трепонемы под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Это основной метод выявления заболевания, так как серологические реакции становятся положительными только через 2—3 нед после возникновения твердого шанкра. Трепонемы содержатся в большом количестве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе. При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляют фузоспирохеты, преобладающие над другой микрофлорой.


Серологическое исследование. К серологическим относятся методы изучения определенных антител и антигенов в сыворотке крови больного, а также выявления антигенов микроорганизмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реакциях иммунитета.

Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и цитохолевую (осадочные реакции) применяют для диагностики сифилиса. При сифилисе серологические реакции становятся положительными через 2—3 нед после возникновения твердого шанкра (спустя 5—6 нед после заражения), при вторичном сифилисе они резко положительные, а при третичном сифилисе положительные в 50—70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во вторичном периоде сифилиса. В связи с этим во избежание ошибок при подозрении на сифилис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.

С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.

Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам достаточно сложна, что обусловлено значительным разнообразием иммунологических механизмов, определяющих клиническую симптоматику. В одних случаях реакцию формирует взаимодействие антигена Е с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения.

Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.

К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые формируют проявления гиперчувствительности замедленного типа — клеточные реакции с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные дерматиты и стоматиты.

В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений надежность и результативность диагностических тестов довольно низкие. Условно можно выделить следующие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе неспецифических и специфических тестов.

Сбор аллергологинеского анамнеза — первый этап обследования, который играет очень важную, а возможно, и основную роль в диагностике лекарственной аллергии. Правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологиче-ского обследования.

При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно, потому что у лиц, предрасположенных к аллергическим проявлениям, чаще наблюдаются аллергические реакции на лекарственные вещества.

Далее следует выяснить, какое лекарственное средство больной принимал длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего возникает на многократно применяемые препараты; имеется ли повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.

Больного расспрашивают о наличии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8—10 % больных с этими заболеваниями могут возникать острые аллергические реакции на первое введение пенициллина в связи с наличием общих антигенных свойств у трихофитона, эпидермофитона и пенициллина и возможной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с какими.

Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не всегда бывает объективной. Установление связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются основанием для постановки диагноза.

Следующий этап аллергологического обследования — постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препаратами. Достоинства кожных проб — простота постановки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными веществами не могут быть рекомендованы для широкого применения, так как их нельзя считать абсолютно специфичными и безопасными.

Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы.

Результаты кожных проб, даже выполняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы обусловливают необоснованное ограничение применения ряда эффективных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития аллергической реакции после следующего приема данного препарата.

Для объективной оценки положительных результатов кожных проб предложены тесты с воспроизведением местной эозинофилии и местного лейкоцитоза, которые позволяют статистически достоверно различить истинные и ложные ответы при аллергических реакциях немедленного типа.

Существуют также непрямые кожные тесты (проба Прауснитца—Кюстнера, Кеннеди, Урбаза—Кенигштейна). Сущность этих методов заключается во внутрикожном введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По истечении времени, необходимого для фиксации антител (реагинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят испытуемый аллерген (в пробе Кеннеди порядок введения ингредиентов обратный). При наличии у больного аллергии немедленного типа в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гиперемия и инфильтрат.

Кожные пробы проводит специально обученный средний медицинский персонал в амбулаторных и обычных стационарных условиях, остальные пробы — в соответствующих лабораториях и стационарах
.


При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаговую реакцию путем введения в организм больного (в период ремиссии) аллергена, к которому предполагается повышенная чувствительность.
В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы:

подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта;

лейкопеническую: до и через 20—40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов. Уменьшение его более чем на 1000 клеток в 1 мм3
является показателем сенсибилизации к данному аллергену;

тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген—антитело и уменьшении их количества после введения аллергена.

Следующий этап диагностики лекарственной аллергии — лабораторные исследования. Применяют клеточные реакции, а для выявления специфических антител — следующие серологические реакции: микропреципитации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.

Неспецифические тесты.

• увеличение количества эозинофилов в отделяемом из очага воспаления и периферической крови;

• тромбоцито- и лейкопения вплоть до агранулоцитоза;

• увеличение содержания глобулинов в сыворотке, особенно бета- и гамма-глобулинов.

Достоверность этих тестов колеблется от 30 до 40 %.

Неспецифические тесты, позволяющие выявить сенсибилизацию организма к тем или иным аллергенам:

• кожная и мукозная пробы;

• клеточные тесты: реакция лейкоцитолиза, показатель повреждаемости нейтрофилов, реакция агломерации лейкоцитов, индекс агглютинации тромбоцитов, реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов (по Шелли) и др.

С помощью клеточных тестов выявляют специфические реакции сенсибилизированных клеток — лимфоцитов, макрофагов. К группе этих методов относятся реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), показатель повреждаемости нейтрофилов (ППН), прямой и непрямой базофильные тесты Шелли, тест дегрануляции тучных клеток (ТДТК).
Некоторое практическое значение в диагностике лекарственной аллергии имеет изучение патохимической стадии — определение в крови содержания гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов, а также оценка гистамино- и серотонинопектических свойств сыворотки крови.
Сущность клеточных серологических и биохимических тестов изложена в специальных руководствах.
Следует отметить, что кожные пробы и лабораторные методы исследования имеют значение для диагностики лекарственной аллергии только при учете данных анамнеза и клинических проявлений заболевания.

Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам применяют внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.

Общий клинический анализ крови. Анализ включает определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Клинический анализ крови — важный дополнительный метод, и его необходимо выполнять у каждого больного с заболеванием слизистой оболочки рта. Абсолютными показаниями к проведению анализа являются наличие в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно не заживающих язв, а также возникновение подозрения на заболевание органов кроветворения. Опыт показывает, что нередко больные с заболеваниями крови в первую очередь обращаются к стоматологу, так как изменения могут проявляться прежде всего на слизистой оболочке рта. Так, при остром лейкозе, агранулоцитозе, недостаточности витамина В,2 часто первые клинические признаки заболевания обнаруживают в полости рта.
Кроме определения количества эритроцитов и лейкоцитов, большое значение в выявлении патологии имеет определение цветового показателя. Цветовой показатель более 1,0 при наличии жжения слизистой оболочки рта, особенно языка, может свидетельствовать о том, что причиной заболевания является гиперхромная анемия.
Для диагностики имеет значение подсчет лейкоцитарной формулы, в отдельных случаях — динамика этого показателя.

СОЭ — скорость оседания эритроцитов — не является показателем, специфическим для какого-либо определенного заболевания, однако увеличение СОЭ всегда указывает на наличие патологического процесса.


Биохимическое исследование крови, мочи и др. Исследование на содержание глюкозы проводят при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.).

Нередко возникает необходимость в проведении исследования желудочного сока и др.








Следующие материалы:
Предыдущие материалы:

Обновлено 16.07.2011 15:46
 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Дополнительное меню

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.