Автор: Administrator   
11.03.2012 13:02

Опрос и осмотр ортопедического больного

Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социальных и т.д. Ряд болезней связан с генетическими факторами. Существуют различные определения понятия «болезнь». Одно из них сформулировано так: болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими изменениями. Болезнь характеризуется полным или частичным снижением приспособляемости к среде того или иного органа либо всего организма и ограничением их функций. Нозологическая форма — это определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения) и патогенеза (механизма развития), а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма является единицей номенклатуры и классификации болезней. Поскольку человек может одновременно заболеть несколькими болезнями, то необходимо установить ведущее заболевание — наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует выделить также понятие «осложнение» — обобщенное название патологических процессов, присоединившихся к основному заболеванию, не обязательно развившихся при данном заболевании, но возникших в связи с ним.

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют симптомом. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т.е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения, наступившие при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы, например, задержка пищи между зубами, смещение передних зубов. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования. Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объективными симптомами, часть из которых патогномонична, то есть специфична только для данного заболевания, а остальные наблюдаются и при других.

Выявление симптомов заболеваний, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния, степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном, тщательном клиническом обследовании.

Обследование ортопедического больного больных должно быть всесторонним. Для выявления этиологии и патогенеза заболевания необходимо прежде всего собирать анамнез с учетом возраста ибольного и других индивидуальных особенностей. Отечественные ученые, классики клинической медицины С.П.Боткин и Г.А.Захарьин придавали большое значение анамнезу и рекомендовали тщательно его собирать.

Объективное обследование ортопедического больного имеет большую ценность для выявления отдельных симптомов заболевания. Сочетание субъективных данных и результатов объективных методов исследования, дополняющих друг друга, позволяет полнее выявить этиологию, патогенез и клинику данного заболевания, правильно поставить диагноз и соответственно наметить комплекс лечебных мероприятий, т.е. патогенетическую терапию.

Жалобы пациента.

Методика ознакомления с ощущениями и жалобами пациента предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что пациенты, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установления правильного диагноза. Врач должен задать больному такие вопросы, ответы на которые наряду с результатами лабораторных исследований позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб и подтвердить или отвергнуть возникшее у врача предположение. Так, например, жалоба пациента на боли, возникающие при приеме и разжевывании пищи, обусловливает необходимость уточнить время возникновения и локализацию этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При последующем осмотре уточняют причину этих ощущений.

При собеседовании с больным врач выясняет характер и интенсивность, причины усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются). Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вследствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной коронки, нарушении контактных пунктов, ведущих к хронической травме десневого сосочка пищевым комком.

Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или при потере зубов, осложненной глубоким резцовым перекрытием.

Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссалгии, уменьшении окклюзионной высоты, аллергической реакции, а также при непереносимости пластмассы и разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов, так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных марок стали. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что локализованные боли могут быть вызваны различными причинами. Механизм их возникновения должен быть проанализирован и выяснен у каждого больного.

Чаще всего пациенты жалуются на нарушения откусывания пищи, функций жевания и речи. При отсутствии фронтальных зубов, а также при аномалиях в этой области возникает эстетическая неудовлетворенность, что отрицательно влияет на психику больных и мешает им выполнять свою работу. В других случаях больные обращаются к врачу после перенесенной травмы. Могут быть также жалобы на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височно-челюстного сустава, мягких тканей ротовой и околоротовой областей, на чувство жжения, затрудненное открывание рта в связи с воспалительными или Рубцовыми изменениями, на асимметрию лица, деформацию отдельных его участков.

Важную роль в возникновении ряда заболеваний играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на противоположной стороне, где отсутствуют функциональные нагрузки, откладывается зубной камень, так как на этом участке не происходит самоочищения. В связи с этим врач должен уточнить, как больной разжевывает пищу, а в ряде случаев провести дополнительные исследования.

Анамнез

При собирании анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях, их осложнениях, о состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т.е. о заболеваниях, которые надо учитывать в процессе ортопедического лечения. Например, после излечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы устранить такой травмирующий нервно-сосудистую систему фактор, как множественное препарирование зубов. Если же врач решит использовать несъемные протезы, получив на это разрешение соответствующего специалиста, то протезирование необходимо проводить обязательно с применением обезболивания, включая и общий наркоз.

Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, признаков хронической инфекции невыясненной этиологии обусловливает необходимость тщательной оценки состояния периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их лечения. В случаях установления очагов хронического воспаления, не поддающихся излечению, зубы не могут быть использованы для ортопедического лечения. Их необходимо удалить, чтобы устранить влияние на организм возможных очагов хронической инфекции.

Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противопоказана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вызвать приступ астмы. Перед лечением необходимо выяснить, чем снимается приступ астмы у каждого конкретного больного. Важное значение имеют социально-бытовые факторы (жилищные и производственные условия, питание, отрицательные эмоции и др.).

Далее следует выяснить этиологию и течение данного заболевания (кариес зубов и его осложнения) пародонтит или пародонтоз, травма, аномалии зубочелюстной системы, болезни слизистой оболочки, опухоли, аллергия), каково влияние дефекта зубного ряда на психику больного, имеются ли функциональные нарушения, пользовался ли больной ранее протезом, какой конструкции, продолжительность привыкания к нему, какие были недостатки. Все эти сведения весьма ценны, они помогают выявить патогенез заболевания, характер функциональных нарушений, устранить недостатки имеющегося протеза и способствуют более полному восстановлению функций путем рационального протезирования.

Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения:

1) о характере заболевания (острое или хроническое);

2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы;

3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюстной системы.

Таким образом, на втором этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований (поликлинические и лабораторные) для получения исчерпывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на последующих нецелесообразно окончательно останавливаться ни на одном из предположений и устанавливать окончательный диагноз. Опыт показывает, что первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения и быть полностью или частично отвергнуты. Например, единственная жалоба больного на отсутствие в течение 5-6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие осложнений кариозного процесса, может послужить основанием для предварительного предположения о наличии лишь частичного отсутствия зубов. В то же время при объективном исследовании врач, помимо отсутствия зубов, может установить, например, значительное снижение высоты нижнего отдела лица, а также перемещение зубов. Ясно, что в этом случае диагноз и план лечения будут совершенно иными, чем при наличии лишь дефекта.

Объективное обследование

Клинические методы обследования делятся на физические, инструментальные и лабораторные. К физическим методам относятся осмотр, пальпация; к инструментальным — перкуссия, электрометрия, термометрия, рентгенография (в том числе томография, пантомография, телерентгенография), краниометрия, ри-но-пневмометрия и др.; к лабораторным — функциональная жевательная проба, мастикациография и др.

Осмотр. При внешнем осмотре определяют наличие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ, линию их смыкания, размер нижней трети лица, угла нижней челюсти) (рис. 54), других деформаций, изменение цвета лица, мимические нарушения. Сглаженность носогубных складок, парезы, опухоли, воспалительные состояния, рубцы, дефекты, возникшие после травмы или других патологических процессов. Следует отметить, что на выражение лица, характер губ и ротовой щели может оказывать влияние настроение человека, то есть чувство радости, страха, спокойствия, испуга. Например, при радостном, оптимистическом состоянии углы рта приподняты, в то время как при озабоченности и депрессии углы рта скошены и резко опущены (рис. 55).

Ротовая щель, губы и пограничные мягкие ткани в норме

 

Выражение лица Наполеона после сражения при Аустерлице (слева) и после Ватерлоо (справа)

Развитие мозгового черепа, дыхательного и жевательного аппаратов, костно-мышечной системы формирует лицо, и соответственно этому различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный (рис. 56).

Церебральный тип характеризуется сильным развитием мозгового черепа. Вследствие высокого и широкого лба лицо приобретает пирамидальную (коническую) форму, основанием кверху. Мимика концентрируется в лобном отделе и вокруг глаз. Респираторному типу свойственно развитие дыхательного аппарата и средней части лица; лицо имеет ромбовидную форму, скулы несколько выступают. При дигестивном (пищеварительном типе) верхняя и нижняя челюсти мощные, сильно развиты жевательные мышцы. Из-за резкого развития нижней части лица, узкого и низкого лба лицо имеет форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется в нижней части лица. Верхняя и нижняя части лица мышечного типа почти равны, лицо квадратной формы (рис. 56,4).

 

Типы лица

Исследования, проведенные различными авторами, показали, что нет чистых типов лица, а в большинстве случаев встречаются сочетания нескольких. Различия устанавливаются лишь на основании преобладания того или другого признака. Чаще всего лицо человека определяется как квадратное, коническое и обратноконическое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками трагусов, то есть козелков уха. Gysi и Williams различают три типа лица: квадратное, треугольное и овальное. Эти типы лица имеют ряд подтипов. В антропологии различают мозговой и лицевой череп. Высоту лицевого черепа определяют от середины основания носа — nasion и до точки gnathion, расположенной на нижнем крае нижней челюсти по срединно-сагиттальной плоскости. Точка nasospinale, расположенная у нижнего края apertura piriformis и находящаяся у основания spina nasalis anterior, делит лицевой череп на верхний и нижний (рис. 57 а).

В ортопедической клинике принято деление лица в соответствии с его строением на три части: верхняя часть начинается от границы волос на лбу до середины линии надбровных дуг, средняя — от середины линии надбровных дуг до основания крыльев носа и нижняя — до нижней части подбородка. Только средняя часть относительно стабильна, нижняя зависит от высоты прикуса (межальвеолярная высота), верхняя — от сохранности волос на голове.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа (рис. 58).

 

 антропологические точки для определения высоты лицевого черепа:

Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

При осмотре слизистой оболочки преддверия полости рта определяют цвет и состояние десен (атрофия, гипертрофия, отек, стоматит, свищи, рубцы, тяжи). На слизистой оболочке губ, щек и углов рта может быть обнаружен кератоз в виде отдельных бляшек или их конгломератов, иногда с трещинами. Большинство авторов расценивают последние изменения как прекарциноматозный процесс. Иногда на слизистой оболочке щек отмечаются отпечатки боковых зубов на уровне их смыкания. Такая слизистая оболочка часто подвергается прикусыванию и травмируется. При пользовании неполноценными, чаще съемными протезами на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и слизистой оболочки губ иногда появляется фиброзная гиперплазия, возникающая вследствие постоянного травмирования протезом. Подобные фиброзные разрастания некоторыми авторами рассматриваются как прекарциноматозы и подлежат иссечению. При осмотре слизистой оболочки полости рта, неба и зева отмечают воспалительные и дистрофические изменения: отеки, изъязвления, кератоз, лейкоплакию, гиперплазию миндалин, налеты на языке, гипертрофию его сосочков. Далее определяют глубину небного свода, наличие торуса и его границы, степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных бугров, форму альвеолярного отростка (острый, шиловидный, шишковидный, полуовальный), наличие экзостозов и устанавливают необходимость хирургического вмешательства (альвеолотомия и др.).

При исследовании удобно пользоваться электросветовым шпателем из пластмассы. С его помощью удается хорошо осветить глубинные места ротовой полости и глотки, дистальные поверхности моляров и всю слизистую оболочку полости рта. Для обследования зубных рядов пользуются острым зондом.

Оценка состояния зубов. Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны верхней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуемого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кармана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. При применении для лечения кариеса амальгам цвет зуба может измениться на темно-синий, а при использовании пластмассовых материалов — на темно-коричневый. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, рабочих кислотных цехов. При ряде заболеваний (флюороз, дисплазия) также изменяется цвет зуба и нарушается его форма. Необходимо тщательно осмотреть области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость проведения ортопедических вмешательств. Данные о состоянии коронковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму.

При осмотре коронковой части зубов можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзионной стертости, характеризующих контактные (окклю-зионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологическим процессам.

Подвижность зубов является одним из признаков пародонтита или пародонтоза. К другим признакам относятся серозно-гнойные выделения из пародонтальных карманов при надавливании на десну от верхушки корня к дсснсвому краю. Выделение гноя из пародонтальных карманов при надавливании на десну является одним из признаков пародон-тита, а инфильтрат в периапикальной области наблюдается при периодонтите. Окрашивание десны в коричневый цвет после смазывания ее раствором йода и йодида калия указывает на хроническое воспаление.

С помощью пинцета можно определить степень подвижности зубов при заболевании пародонта и других патологических состояниях. Различают три степени подвижности зубов. При I степени отмечается подвижность зубов в губно-язычном или щечно-язычном направлениях. При II степени к этому присоединяется подвижность зубов в мезио-дис-тальном направлении. При III степени зубы становятся подвижными и в вертикальном направлении вследствие резорбции стенок их альвеол до верхушки корня.

Зубные ряды могут быть сужены или расширены. Встречаются и другие деформации зубных рядов, возникающие в связи с потерей отдельных зубов (феномен Попова-Годо-на). Они выражаются в смещении зубов-антагонистов в вертикальном направлении и смещении зубов, ограничивающих дефект, в горизонтальном направлении. Различают две формы вертикального смещения зубов: первая сопровождается гипертрофией альвеолярного отростка в вертикальном направлении, чаще проявляется удетей и подростков; вторая характеризуется вертикальным смещением зуба с обнажением его шейки и корня и наблюдается у людей старшего возраста. В.А.Пономарева выделяет, кроме этих двух форм, третью — смешанную, при которой сочетаются признаки первой и второй форм.

Деформации зубных дуг могут быть вызваны также травмой, воспалительными процессами, Рубцовыми спайками и др. Дефекты зубных рядов отличаются по протяженности, топографии и по наличию рядом с ними естественных зубов. Так, дефекты, ограниченные зубами мезиально и дистально, называют включенными. Для их замещения чаще применяют несъемные конструкции протезов. Дефекты, ограниченные зубами только мезиально, называются концевыми. При таких дефектах показаны съемные конструкции протезов. По топографии дефекты могут быть в области фронтальных или боковых зубов или тех и других. Все эти данные имеют важное практическое значение, что послужило поводом для создания специальных классификаций.

Определяют также вид прикуса и наличие зубочелюстных аномалий. Разновидности прикуса в значительной степени зависят от формы челюстей, их величины и положения, а также от расположения зубов — отвесного или наклонного. Виды прикуса определяются по взаимоотношению зубных рядов в привычной или центральной окклюзии. Прикусы делят на физиологические и нефизиологические, или аномалийные. Между этими двумя группами иногда трудно провести резкую границу, учитывая множество анатомических вариантов.

Метод пальпации имеет большое значение при обследовании полости рта перед съемным протезированием. Пальпируя беззубые альвеолярные отростки, выявляют наличие острых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах твердого неба, форму скатов альвеолярного отростка. Путем пальпации твердого неба устанавливают наличие и границы торуса. Изучение податливости слизистой оболочки имеет важное значение для выбора метода получения оттиска, особенно при отсутствии всех зубов. С целью определения податливости слизистой оболочки можно пользоваться обратной стороной зонда или пинцета. Однако для получения объективных данных предложены специальные приборы (А.Т. Бусыгин, Т.Д. Еганова, В.И. Кулаженко, М.А. Соломонов и др.). При помощи этих приборов можно определить податливость слизистой оболочки с точностью до 0,01 мм. Метод падьпаторного обследования особенно ценен для диагностики повреждений челюстно-лицевой области: болевая точка около альвеолы одного зуба или группы зубов говорит о повреждении зуба или альвеолы; наличие болевой точки на крае нижней челюсти указывает на травму и возможность перелома ее тела. Болезненная точка в области переходной складки верхнего свода преддверия полости рта, нижнего края орбиты, крючка крыловидного отростка или скуловых дуг позволяет судить о той или иной локализации перелома верхней челюсти.




Следующие материалы:
Предыдущие материалы:

Обновлено 11.03.2012 13:20
 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Дополнительное меню

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.