Автор: Administrator   
24.02.2012 14:51

Абсцессы, флегмоны бокового отдела шеи (regio cervicalis lateralis) и области грудино-ключично-сссцевидной мышцы (regio sternocleidomastoidea)

Топографическая анатомия

Границы. Кнаружи от передней области шеи расположена грудино-ключично-сосцевидная мышца, проекции которой соответствует одноименная область (regio sternocleidomastoidea). Характерной особенностью этой области является наличие плотно-го относительно замкнутого фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, образованного второй фасцией шеи. В подкожной жировой клетчатке данной области, пересекая задний край мышцы, проходит наружная яремная вена (v. jugularis externa). Под мышцей в нижнем отделе области проецируется основной сосудисто-нервный пучок шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Позади него под пятой фасцией шеи находится симпатический ствол (truncus sympathicus). Боковой отдел шеи (trigonum colli laterale) ограничен: спереди — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей. Лопаточно-подъязычная мышца делит trigonum colli laterale еще на два треугольника: trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum (рис. 94).

Мышцы бокового отдела подподъязычной части шеи

Послойная структура. Кожа тонкая, поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. В жировой клетчатке под фасцией проходят ветви nn. Supraclaviculares (из шейного сплетения), иннервирующие кожу области, а также наружная яремная вена, которая в углу между ключицей и m. sternocleidomastoideus прободает фасции и впадает в подключичную вену. Вторая фасция шеи в пределах бокового треугольника, и в особенности над ключицей, представлена плотным листком и срастается с верхним краем ключицы. Третья фасция с окутанной ею мышцей (m. omohyoideus) распространяется лишь в надключичной области бокового треугольника. Между второй и третьей фасциями находится жировая клетчатка (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), являющаяся продолжением в латеральную сторону клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства. Под третьей фасцией находится клетчаточное пространство, замкнутое сзади предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. Последняя покрывает здесь лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius et posterior). Непосредственно над ключицей под пятой фасцией проходит подключичная артерия и плечевое нервное сплетение, попадающее в надключичную область через щель между передней и средней лестничными мышцами (spatium interscalenum). Нижняя стенка подключичной артерии на данном участке прилежит непосредственно к куполу плевры. Кпереди от артерии за ключицей лежит подключичная вена, которая проходит в spatium antescalenum. По передней поверхности передней лестничной мышцы в вертикальном направлении проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus). По ходу артерии и вены надключичное клетчаточное пространство через пред- и межлестничные промежутки сообщается с клетчаткой переднего отдела шеи и переднего средостения. В латеральном направлении через щель между ключицей и первым ребром пара-вазальная клетчатка продолжается в подмышечную область. Над ключицей от a. subclavia отходят a. thoracica interna, a. vertebralis, tr. thyreocervicalis. В подключичную вену, помимо притоков одноименных артериальным ветвям, вливается наружная яремная вена, а в ве-нозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами, с левой стороны впадает ductus thoracicus (грудной лимфатический проток). В боковом треугольнике шеи выше лопаточно-подъязычной мышцы из-под заднего края m. sternocleidomastoideus выходят ветви шейного сплетения.

В боковом отделе шеи, как видно из изложенного, имеются межфасциальные и межмышечные щели, содержащие обильные скопления клетчатки:

1) относительно замкнутое фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

2) глубокое межфасциальное пространство надключичной области (по ходу под-ключичной артерии и вены сообщается с клетчаткой передней области шеи, средостения, подмышечной области, паравазальной клетчаткой общей сонной артерии и внутренней яремной вены),

3) клетчаточное пространство верхнего отдела бокового треугольника шеи (tr. omotrapezoideum) находящееся между второй и пятой фасциями шеи.

Следует иметь также в виду, что при разрушении (гнойном расплавлении) задней стенки влагалища m. sternocleidomastoideus возможно образование гнойного затека в spatium vasonervorum основного сосудисто-нервного пучка шеи (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus).

Абсцесс, флегмона фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из смежных областей (при гнилостно-некротических флегмонах, фасциите).

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, усиливающуюся при движениях головы.

Объективно. Асимметрия шеи за счет припухлости тканей по ходу мышцы. Может наблюдаться вынужденное положение головы больного — поворот в сторону пораженной мышцы. При пальпации определяется инфильтрация и напряжение m. sternocleidomastordeus. Давление на нее вызывает появление боли.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus, образующее замкнутое пространство, препятствует распространению гнойно-воспалительного процесса за его пределы. Однако если возникает некроз стенки фасциального влагалища с нарушением его барьерной функции, гнойно-воспалительный процесс может распространяться на соседние клетчаточные пространства, в частности на spatium vasonervoram, расположенный под этой мышцей, с дальнейшим распространением по паравазальной клетчатке в надключичную область, в переднее средостение.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны фасциального влагалища m. sternocleidomastokleus

Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. При вскрытии абсцесса, флегмоны фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 95, А) разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 95, Б, В).

3. Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками m. platysma (рис. 95, Г).

4. Разводя крючками края раны и отслаивая их от поверхностного листка собственной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

5. Надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез между фасцией и мышцей кровоостанавливающий зажим и рассекают стенку фасциального влагалища над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей раны (рис. 95, Д, Е).

6. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются между внутренней поверхностью m. sternocleidomastoideus и прилежащим к ней поверхностным листком собственной фасции шеи вверх и кзади, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 95, Ж).

7. Приподняв с помощью крючка m. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, уточняют, нет ли распространения инфекционно-воспалительного процесса в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. 8. При обнаружении инфильтрации тканей spatium vasonervorum производят вскрытие влагалища сосудисто-нервного пучка шеи рассечением четвертой фасции (fascia endocervicalis) над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима.

9. Для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага под медиальную ножку m. sternocleidomastoideus подводят пластмассовую трубку от системы для переливания крови, которая приподнимает мышцу, или отсекают медиальную ножку мышцы от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.

10. После окончательного гемостаза в рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 95, З).

11. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи (spatium vasonervorum)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (поднижнече-люстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфогенным путем с задержкой возбудителей гнойной инфекции в лимфатических узлах, расположенных на внутренней яремной вене (nodus lymphaticus jugulo-digastricus, nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus).

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в глубине бокового отдела шеи, усиливающуюся при движениях головы, разгибании шеи.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей бокового отдела шеи. При пальпации под передним краем m. sternocleidomastoideus определяется плотный болезненный инфильтрат, который может распространяться вниз до яремной впадины. Оттягивание m. sternocleidomastoideus кнаружи и вверх вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

По паравазальной клетчатке инфекционно-воспалительный процесс из spatium vasonervorum может распространяться в переднее средостение и в надключичную, а затем и подключичную область.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи

При гнойном воспалении паравазальной клетчатки (рис. 96, А):

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильт-рационная анестезия в сочетании с проводниковой на фоне премедикации.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной костило места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 96, Б, В).

3. Послойно рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи (fascia cotli superficialis) с заключенной между ее листками подкожной мышцей шеи (m. platysma) (рис. 96, Г, Д).

Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи4. Разводя крючками края раны и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

5. Вблизи переднего края m. sternocleidomastoideus надсекают на протяжении 4-5 мм lamina superficialis fasciae colli propriae, вводят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении всей длины раны (рис. 96, Е).

6. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль внутренней поверхности m. sternocleidomastoideus вверх и кзади.

7. Приподняв с помощью крючка m. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, обнажают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образованного четвертой фасцией шеи (fascia endocervicalis) (рис. 96, Ж).

8. Надсекают наружную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи на протяжении 3-4 мм, а затем проведя через этот разрез кровоостанавливающий зажим Бильрота между фасцией и внутренней яремной веной (v. jugularis interna), рассекают стенку фасциального влагалища на всем протяжении раны (рис. 96, З).

9. Расслаивая паравазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 96, И).

10. При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних отделов spatium vasonervorum производят ревизию верхнего отдела переднего средостения. С этой целью, расслаивая корнцангом клетчатку вдоль fascia endocervicalis, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. thyrohyoideus, m. sternothyoideus), а затем и в верхний отдел переднего средостения (рис. 96, К).

11. Операцию заканчивают отсечением медиальной ножки m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению, что значительно улучшает условия дренирования гнойно-воспалительного очага, снижает вероятность дальнейшего распространения инфекции вдоль сосудисто-нервного пучка в переднее средостение (рис. 96, Л, М).

12. После гемостаза в spatium vasonervorum вводят трубчатый дренаж из эластичной пластмассы, который обеспечивает возможность осуществлять промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование.

13. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

Абсцесс, флегмона верхней части бокового отдела шеи (trigonum omotrapezoideum)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из смежных .областей (затылочной, задней областей шеи, надключичной области, spatium vasonervorum), а также лимфогенным путем с фиксацией возбудителя гноеродной инфекции в глубоких лимфатических узлах бокового отдела шеи (nodi lymphatici cervicales laterales profimdi).

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в верхней части бокового отдела шеи, усиливающуюся при разгибании шеи и повороте головы в сторону, противоположную локализации вос-палительного процесса.

Объективно. Припухлость тканей верхней части бокового отдела шеи. При пальпации определяется инфильтрат в области trigonum omotrapezoideum, давление на который вызывает появление боли. Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот в сторону локализации воспалительного процесса с небольшим наклоном вниз.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В надключичную область, а далее по паравазальной клетчатке в подключичную область и переднее средостение.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны в области trigonum omotrapezoideum

При локализации гнойника в лопаточно-трапециевидном треугольнике (рис. 97, А, Б):

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят с учетом локализации гнойно-воспалительного очага либо вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus, либо вдоль наружного края m. trapezius (рис. 97, В, Г).

3. При использовании кожного разреза вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей (m. platysma) (рис. 97, Д). Через разрез под мышцу подводят кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 97, Е, Ж).

Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны верхней части бокового отдела шеи При использовании кожного разреза вдоль наружного края m. trapezius аналогично рассекают поверхностную фасцию шеи над m. platysma, после чего расслаивают волокна этой мышцы кровоостанавливающим зажимом и разводят крючками.

4. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, расположенного между первой и второй фасциями шеи, вскрывают его и эвакуируют гной (рис. 97, З).

5. При более глубокой локализации гнойно-воспалительного очага – надсекают на протяжении 4-5 мм вторую фасцию шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Через этот разрез вводят под фасцию кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (при этом следует помнить о возможности повреждения v. jugularis externa).

6. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гнойно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гной.

7. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 97, И).

8. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Абсцесс, флегмона надключичного пространства (trigonum omoclaviculare)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из смежных областей (из области trigonum omotrapezoideum, из spatium vasonervorum по паравазальной клетчатке), а также лимфогенным путем с фиксацией возбудителя гноеродной инфекции в надключичных лимфатических узлах (nodi lymphatici supraclaviculares).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны надключичного пространства

Жалобы на боль в надключичной области, усиливающуюся при движениях плечевого пояса, при разгибании шеи и повороте головы в сторону, противоположную локализации воспалительного процесса.

Объективно. Припухлость тканей надключичной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает появление боли. Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот в сторону локализации воспалительного процесса с небольшим наклоном вниз.

Пути дальнейшего распространения инфекции

По паравазальной клетчатке гнойно-воспалительный процесс может распространяться в подключичную, подмышечную области, в spatium vasonervorum и переднее средостение.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны надключичной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вдоль верхнего края ключицы на протяжении всего воспалительного инфильтрата (рис. 98, А, Б).

3. Рассекают на протяжении 4-5 мм поверхностную фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной мышцей m. platysma (рис. 98, В).

4. Через разрез под мышцу вводят кровоостанавливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направлении над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 98, Г). При этом может возникнуть необходимость в пере-вязке и пересечении наружной яремной вены (v. jugularis externa) (рис. 98, Д, Е).

5. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом (при этом необходимо помнить о возможности повреждения подключичной вены (!), проникают к центру гнойно-воспалительного очага в надключичной области, вскрывают его и эвакуируют гной (рис. 98, Ж).

6. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 98, З). 7. На рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны надключичного пространства




Следующие материалы:
Предыдущие материалы:

 
Интересная статья? Поделись ей с другими:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

© 2011-2014 Хороший стоматологический портал. Все права защищены. При копировании текста ссылка на сайт обязательна.